手術(shù)患者身份識(shí)別交接表的設(shè)計(jì)及應(yīng)用

陳光英

CHEN Guang-ying

(重慶市涪陵區(qū)中心醫(yī)院手術(shù)室,重慶 408000)

患者身份確認(rèn)是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中對(duì)患者的身份進(jìn)行查對(duì)、核實(shí),以確保正確的治療用于正確的患者的過程?；颊呱矸莸臏?zhǔn)確辨認(rèn)是保證醫(yī)療護(hù)理安全的前提,正確的患者身份識(shí)別是醫(yī)療安全的保障。手術(shù)是一種特殊的治療方式,手術(shù)室護(hù)理安全是護(hù)理質(zhì)量的直接反映,也是手術(shù)成敗的關(guān)鍵[1]。而手術(shù)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性是手術(shù)安全中舉足輕重的重要一環(huán)。因此,手術(shù)患者身份的準(zhǔn)確識(shí)別就顯得尤為重要。雖然傳統(tǒng)的查對(duì)制度在防止醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生中起著關(guān)鍵作用,但其確認(rèn)方法尚不夠完善。為了進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)手術(shù)患者識(shí)別的準(zhǔn)確性,嚴(yán)防手術(shù)患者、部位和術(shù)式錯(cuò)誤,杜絕事故,減少差錯(cuò),確保手術(shù)患者安全,各醫(yī)院都采取了相應(yīng)的措施來預(yù)防,有的使用腕帶標(biāo)簽,有的使用條形碼,有的使用 RFID技術(shù)等。我院針對(duì)具體情況,特制定了 “手術(shù)患者身份識(shí)別交接表”,主要通過腕帶和手術(shù)部位體表標(biāo)識(shí)進(jìn)行識(shí)別,經(jīng)過近 2年的臨床使用,效果良好,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年 1月至 2008年 4月我科共施行手術(shù) 9850臺(tái),在與病房進(jìn)行交接時(shí)均使用“手術(shù)患者身份識(shí)別交接表”進(jìn)行查對(duì)。其中男 4070例,女5780例,年齡 1 ～ 87歲 。

1.2 方法

1.2.1 表格形式及內(nèi)容 表格內(nèi)容包括手術(shù)間號(hào)數(shù)、手術(shù)日期、時(shí)間、患者姓名、科室床號(hào)、住院號(hào)、性別、年齡、腕帶、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)、物品交接、術(shù)前準(zhǔn)備情況及醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士簽名等,范例見表 1。

表1 手術(shù)患者身份識(shí)別交接表

1.2.2 填表方法 ①表格內(nèi)容按照眉欄項(xiàng)目逐項(xiàng)填寫,要求記錄必須客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。接患者時(shí)手術(shù)室護(hù)士按照手術(shù)通知單逐一填寫手術(shù)間號(hào)數(shù)、手術(shù)日期、時(shí)間、患者姓名、科室床號(hào)、住院號(hào)、性別、年齡等并簽名;然后攜該表到病房,嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,并與病歷牌核對(duì)患者基本信息,檢查患者是否佩帶腕帶以及腕帶上相關(guān)的信息(姓名、性別、年齡、科室床號(hào)、住院號(hào))是否準(zhǔn)確。查對(duì)手術(shù)醫(yī)生所做的手術(shù)部位標(biāo)識(shí)并與清醒患者核對(duì)無誤,如患者神志不清、老人或小兒患者,應(yīng)與家屬核對(duì)無誤。然后與病房護(hù)士交接好物品、藥品以及患者皮膚等詳細(xì)情況,同時(shí)病房護(hù)士簽名。②患者入手術(shù)室后,麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士和洗手護(hù)士根據(jù)患者、病歷牌、腕帶以及患者身份識(shí)別交接表的信息逐項(xiàng)核對(duì)無誤,方可進(jìn)行麻醉操作。在主刀醫(yī)生洗手上臺(tái)之前,手術(shù)室護(hù)士、麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生需按照上述三方信息同時(shí)再次核對(duì)患者信息無誤并簽名確認(rèn),方能進(jìn)行手術(shù)。③手術(shù)完畢,手術(shù)室護(hù)士填寫好患者身份識(shí)別交接表相關(guān)信息,并攜該表一起送患者回病房,與病房護(hù)士仔細(xì)交接清楚相應(yīng)內(nèi)容并簽名。④存檔:手術(shù)患者身份識(shí)別交接表使用后按照時(shí)間先后順序放置在一個(gè)固定的地方,由總務(wù)護(hù)士每周清理一次,整理好后作為一種醫(yī)療文件以年為單位交由手術(shù)室護(hù)士長統(tǒng)一妥善保存,時(shí)間不得少于 3年,未經(jīng)允許,不得擅自外借。

2 結(jié)果

我科根據(jù)專科特點(diǎn)自行設(shè)計(jì)的“手術(shù)患者身份識(shí)別交接表”,讓患者從進(jìn)入手術(shù)室開始,在進(jìn)行麻醉和手術(shù)之前,最后手術(shù)結(jié)束送回病房,自始至終都處在交接核對(duì)的程序之中。使用該交接表后所施行的 9850例手術(shù),無 1例發(fā)生手術(shù)患者、部位和術(shù)式錯(cuò)誤。此種方式既簡化記錄又具有完整性,有利于手術(shù)患者身份識(shí)別安全的管理。

3 討論

3.1 “手術(shù)患者身份識(shí)別交接表”確保了手術(shù)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性,保障了手術(shù)患者安全 從該表可以看出,從到病房接患者到手術(shù)開始,先后有手術(shù)室護(hù)士、病房護(hù)士、麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生以及患者和家屬共同參與的多人核對(duì)、多科室核對(duì),并且核對(duì)的內(nèi)容除了姓名、性別、住院號(hào)等基本信息外,還特別使用腕帶和手術(shù)部位標(biāo)識(shí)作為患者的重要識(shí)別標(biāo)志,建立健全了患者手術(shù)前確認(rèn)制度與程序,這些都有效識(shí)別了患者身份,保障了手術(shù)患者安全,有效防止了差錯(cuò)事故的發(fā)生。

3.2 “手術(shù)患者身份識(shí)別交接表”優(yōu)化了護(hù)理工作流程,提高了手術(shù)室護(hù)理工作效率和質(zhì)量 該表簡單、明了、實(shí)用。設(shè)計(jì)時(shí)采用表格填空和特殊符號(hào)(如:打勾)的記錄方式,減少了重復(fù)文字書寫及記錄時(shí)間[2],患者基本信息以及需要交接的物品一目了然,并且改變了以往經(jīng)驗(yàn)式的查對(duì)方式,有效防止了護(hù)理人員對(duì)查對(duì)內(nèi)容不容易掌握,記錄不統(tǒng)一,程序不規(guī)范等現(xiàn)象,使查對(duì)具有規(guī)范性、完整性,既防止了遺漏項(xiàng)目的查對(duì),同時(shí)對(duì)年輕護(hù)士還具有指導(dǎo)作用,讓新護(hù)士在接送患者、查對(duì)患者時(shí)有參照內(nèi)容,強(qiáng)化了護(hù)理工作的內(nèi)涵,從而使流程更加優(yōu)化,相應(yīng)地提高了護(hù)理工作效率和工作質(zhì)量。

3.3 “手術(shù)患者身份識(shí)別交接表”有利于護(hù)理安全質(zhì)量的監(jiān)控與管理,為護(hù)理安全管理提供了可靠依據(jù) 安全是護(hù)理質(zhì)量的直接反映,安全影響質(zhì)量,質(zhì)量反映水平。實(shí)施安全、可靠的護(hù)理工作不僅有利于醫(yī)療工作的開展,而且可促進(jìn)患者身心康復(fù)。安全管理是手術(shù)室管理中至關(guān)重要的一環(huán),而患者安全則是重中之重。要讓患者安全、順利地接受手術(shù)治療,對(duì)患者的準(zhǔn)確識(shí)別是首要條件。護(hù)理管理者在檢查、考核各級(jí)護(hù)理人員對(duì)患者的交接、查對(duì)工作質(zhì)量時(shí),“手術(shù)患者身份識(shí)別交接表”就為其提供了可靠的依據(jù),通過該交接表可以檢驗(yàn)出護(hù)理人員對(duì)患者的交接和查對(duì)質(zhì)量,繼而查找出手術(shù)患者交接查對(duì)中的不安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)等問題。通過現(xiàn)象看本質(zhì),通過問題看實(shí)質(zhì),科室管理者就獲得了第一手資料,針對(duì)存在的問題進(jìn)行討論、分析與總結(jié),制定出新的修改意見和實(shí)施辦法,提出整改措施,定期組織、認(rèn)真分析,為以后的工作制定出評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),然后朝著既定的目標(biāo)發(fā)展,對(duì)以后護(hù)理工作的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)和提高提供有力保證。

3.4 “手術(shù)患者身份識(shí)別交接表”符合?？谱o(hù)理查對(duì)特點(diǎn) 手術(shù)室護(hù)理工作?？菩詮?qiáng),“手術(shù)患者身份識(shí)別交接表”的時(shí)間從接患者到手術(shù)室開始,患者離開手術(shù)室回到病房結(jié)束,幾小時(shí)至十幾小時(shí)不等,能全面、真實(shí)反映患者出入手術(shù)室持續(xù)交接查對(duì)護(hù)理的全過程。使每位護(hù)士都可以提醒自己并督促手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生逐一核對(duì),不遺漏任何一個(gè)環(huán)節(jié),以確?；颊呤中g(shù)安全。

3.5 “手術(shù)患者身份識(shí)別交接表”符合 2007醫(yī)院管理年貫徹落實(shí)“CHA患者安全目標(biāo)”考核細(xì)則 術(shù)前督促手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)部位做好體表標(biāo)志,并主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與認(rèn)定 。嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位和術(shù)式錯(cuò)誤。切實(shí)堅(jiān)持“以患者為中心”,規(guī)范醫(yī)療行為,提高醫(yī)療質(zhì)量,以不斷提高患者健康水平,促進(jìn)社會(huì)和諧,構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

[1]魏革,劉蘇君.手術(shù)室護(hù)理學(xué)[M].第 2版 .北京:人民軍醫(yī)出版社,2005.

[2]賀彩芳 .腦血管病急性期護(hù)理病案記錄單的設(shè)計(jì)及內(nèi)容管理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2008,24(3):8.