不同術(shù)式腺樣體切除術(shù)治療腺樣體肥大的療效比較

湯素琴 王耀洪

兒童鼻塞、睡眠打鼾、分泌性中耳炎最常見(jiàn)的病因包括變應(yīng)性鼻炎、腺樣體肥大、鼻中隔偏曲和慢性鼻炎等。以腺樣體肥大引起多見(jiàn)，其慢性炎癥可引起咽鼓管咽口及咽鼓管水腫，導(dǎo)致中耳炎的發(fā)生 而影響聽(tīng)力[1]，并可引起兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，若長(zhǎng)期得不到治療可導(dǎo)致腺樣體面容及生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。因此，一經(jīng)確診保守治療無(wú)效，就應(yīng)盡早行腺樣體切除術(shù)[2]。廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉科于2005年6月至2009年6月對(duì)70例腺樣體肥大的兒童分別應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下腺樣體切吸術(shù)（切除術(shù)組40例），常規(guī)腺樣體刮除術(shù)（刮除術(shù)組30例）治療，均隨訪6～12個(gè)月，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

70例患者中，年齡5～14歲，男36例，女34例，平均7.6歲，病程5個(gè)月～6年。臨床表現(xiàn)均為睡眠時(shí)張口呼吸、睡眠打鼾、間有憋氣，部分伴鼻塞、流涕、耳鳴、聽(tīng)力減退等。全部患兒鼻咽側(cè)位片示腺樣體厚度/鼻咽腔前后徑[3]≥0.71，鼻內(nèi)鏡檢查見(jiàn)鼻咽頂后壁腺樣體肥大阻塞后鼻孔2/3以上，其中超越后鼻孔達(dá)鼻腔的8例。將患兒分為兩組：鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)組40例，其中36例有鼻塞癥狀，并發(fā)扁桃體肥大10例，16例（20耳）有分泌性中耳炎，純音測(cè)聽(tīng)示傳導(dǎo)性聾，聲阻抗檢查示鼓室圖形呈“B”型或“C”型；常規(guī)腺樣體刮除術(shù)組30例，其中26例有鼻塞癥狀，并發(fā)扁桃體肥大7例，10例（12耳）有分泌性中耳炎。

1.2 方法

切除術(shù)組（40例）：氣管內(nèi)插管全身麻醉，患兒取仰臥位，放置開(kāi)口器，兩側(cè)鼻孔插入細(xì)導(dǎo)尿管，將軟腭上提，充分暴露鼻咽部。經(jīng)口腔插入70°鼻內(nèi)鏡，在監(jiān)視器上顯示鼻咽部結(jié)構(gòu)，將彎頭電動(dòng)切割器經(jīng)口咽部送入鼻咽腔，將腺樣體組織切除并吸除，先從腺樣體上緣后鼻孔處開(kāi)始切割，深部達(dá)顱咽筋膜，最后切割腺樣體下緣。在切除前先確定咽鼓管圓枕，咽鼓管咽口等重要解剖標(biāo)志，咽鼓管咽口周?chē)錾南贅芋w組織盡量切除干凈，對(duì)個(gè)別因腺樣體特別肥大堵塞雙側(cè)后鼻孔并侵入鼻腔的病例可于鼻內(nèi)鏡下聯(lián)合鼻腔入路伸入電動(dòng)切割器將鼻腔內(nèi)腺樣體組織切除干凈。切除后創(chuàng)面壓迫并聯(lián)合雙極電凝徹底止血。刮除術(shù)組（30例）行傳統(tǒng)的腺樣體刮除術(shù)，氣管插管全身麻醉，將腺樣體刮除器頭部置于鼻咽腔，使其緊貼鼻咽腔頂后壁，輕向下壓直至切盡，紗球壓迫鼻咽部創(chuàng)面出血。兩術(shù)組中合并有扁桃體肥大及鼓室積液的病例同時(shí)行扁桃體切除術(shù)及鼓膜置管術(shù)。術(shù)后均隨訪6～12個(gè)月，復(fù)查鼻內(nèi)鏡，鼓室圖，純音測(cè)聽(tīng)，記錄治療效果。

2 結(jié) 果

刮除術(shù)組術(shù)后有14例患者存在不同程度的腺樣體殘留，尤其是后鼻孔被肥大的腺樣體完全阻塞并越過(guò)后鼻孔的病例，以后鼻孔及咽鼓管周?chē)鷼埩糨^為明顯。切除術(shù)組術(shù)后患者鼻內(nèi)鏡檢查創(chuàng)面光滑平整，僅2例近圓枕處少量腺樣體組織殘留，無(wú)咽鼓管圓枕?yè)p傷，未發(fā)現(xiàn)后鼻孔粘連狹窄等手術(shù)并發(fā)癥。兩種術(shù)式的治療效果見(jiàn)表1。鼻內(nèi)鏡下切除術(shù)組與常規(guī)刮除術(shù)組兩種術(shù)式治療打鼾的有效率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但治療鼻塞及分泌性中耳炎的有效率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，切除術(shù)組的療效優(yōu)于刮除術(shù)組（P＜0.05）。

表1 2種術(shù)式的患者術(shù)后打鼾、鼻塞、分泌性中耳炎轉(zhuǎn)歸情況

3 討 論

腺樣體位于鼻咽頂后壁中線處，是咽淋巴環(huán)內(nèi)環(huán)的組成部分。正常生理情況下，6～7歲發(fā)育至最大，青春期后逐漸萎縮，成人后基本消失。當(dāng)其受到各種刺激時(shí)，增生肥大且出現(xiàn)相應(yīng)癥狀如張口呼吸、睡眠打鼾、鼻塞、流膿涕以及聽(tīng)力下降時(shí)稱為腺樣體肥大。腺樣體肥大是兒童常見(jiàn)病，是引起兒童分泌性中耳炎、鼻竇炎、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的主要病因，長(zhǎng)期不治還可導(dǎo)致頜面發(fā)育障礙及身體生長(zhǎng)發(fā)育遲緩[3]，其多與扁桃體炎、扁桃體肥大合并存在。部分腺樣體肥大患者通過(guò)口服抗生素、激素以及鼻用激素噴劑可有效改善癥狀，外科手術(shù)切除只對(duì)那些經(jīng)系統(tǒng)藥物治療無(wú)效的患者。目前手術(shù)切除腺樣體仍是臨床上治療該病的主要方法。腺樣體切除術(shù)的原則是最大限度地切除病變組織，解除鼻咽部阻塞，避免損傷咽鼓管等正常組織。常規(guī)的腺樣體刮除術(shù)比較盲目，不能在直視下進(jìn)行，術(shù)者不能直觀地了解鼻咽部結(jié)構(gòu)，只能憑經(jīng)驗(yàn)及手感來(lái)進(jìn)行手術(shù)，加上器械本身的局限性，對(duì)于一些位于邊緣的部位，如后鼻孔上方、鼻咽頂、咽隱窩及咽鼓管開(kāi)口等處的腺樣體組織，就難以準(zhǔn)確地清除；且傳統(tǒng)手術(shù)易出現(xiàn)大出血（因組織殘留，損傷血管所致）、咽鼓管咽口損傷、咽壁損傷、軟腭輕癱、窒息等并發(fā)癥[3]。鼻內(nèi)鏡下腺樣體切吸術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：①縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血及止血徹底，避免術(shù)后因出血引起窒息的可能；②定位準(zhǔn)確，避免損傷正常結(jié)構(gòu)：鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)視野清晰，切割器能直接抵達(dá)病變部位，不會(huì)損傷鼻咽括約肌導(dǎo)致暫時(shí)或永久性腭咽閉合不良；對(duì)于分泌性中耳炎患兒來(lái)說(shuō)，手術(shù)目的是為了解除咽鼓管咽口的壓迫，保持咽鼓管通暢，如果手術(shù)中損傷了咽鼓管圓枕，可因粘連導(dǎo)致咽鼓管口狹窄甚至閉塞而加重病情，鼻內(nèi)鏡下腺樣體切吸術(shù)使用電動(dòng)切割器，將腺樣體吸入刀頭內(nèi)進(jìn)行切割，保持刀頭與正常結(jié)構(gòu)有一定的安全距離（2～3mm），直視下操作能控制切割深度，避免損傷咽鼓管圓枕及咽鼓管咽口，所以不僅能有效治療分泌性中耳炎，而且能預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生[4]。③增生的腺樣體組織切除徹底，殘留少，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。④手術(shù)創(chuàng)面整齊，出血少，利于術(shù)后假膜的形成及創(chuàng)面愈合，減少術(shù)后感染、粘連，術(shù)后反應(yīng)輕，恢復(fù)快；鼻內(nèi)窺鏡下電動(dòng)切割器腺樣體切除術(shù)治療腺樣體肥大優(yōu)點(diǎn)較多，術(shù)后并發(fā)癥較常規(guī)刮除術(shù)明顯減少，但行鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)時(shí)應(yīng)把握切除范圍及深度，手術(shù)原則是在不損傷周?chē)＝Y(jié)構(gòu)的前提下，盡量切除腺樣體組織，解除鼻咽部阻塞。引起腺樣體肥大相應(yīng)癥狀的病變組織主要是阻塞后鼻孔以及壓迫咽鼓管口的腺樣體組織，對(duì)這些病變組織應(yīng)予徹底切除，而對(duì)腺樣體下緣靠近口咽部的腺樣體組織不要求過(guò)多切除。從上述兩組病例比較證明，鼻內(nèi)鏡下腺樣體切吸術(shù)使用電動(dòng)切割器切除腺樣體操作簡(jiǎn)便，直觀，手術(shù)時(shí)間短、視野清晰、安全微創(chuàng)，療效確切，術(shù)后并發(fā)癥少，比常規(guī)腺樣體刮除術(shù)有較明顯的優(yōu)越性，值得臨床推廣。

[1]蔡志富,方文旭.鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)156例臨床觀察[J].福建醫(yī)藥雜志,2003,(25):70.

[2]田勇泉.耳鼻咽喉—頭頸外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:160.

[3]黃選兆,汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:348-352.

[4]Becker SP, Roberts N, Coglianese D.Endoscopic ade2noidectomy, for relief of serous otitis media[J]. Laryngo2scope,1992,102:1379-1384.