孟 銳,鄒 萍,張師瑞
(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院,黑龍江 哈爾濱 150040)
20世紀(jì)中期以來,世界各國醫(yī)療開支急劇上升。1975年,世界衛(wèi)生組織(WHO)提出:“希望成員國以合理的費用選擇和購買質(zhì)量確切的與所在國健康需求相適應(yīng)的基本藥物”。1977年,WHO正式提出基本藥物的概念,即能夠滿足大部分人口健康需要的藥物[1]。1985年,在內(nèi)羅畢會議上,WHO將基本藥物的概念進行了擴展,將基本藥物目錄的遴選與治療指南和處方集的制訂與實施相結(jié)合,以促進臨床合理用藥。我國于1979年開始國家基本藥物政策的制定工作。根據(jù)基本藥物的遴選原則,基本藥物是同類藥物中綜合比較后選出的最具有代表性的藥物,是治療某種病癥的首選藥,因此,推行基本藥物制度是提高臨床合理用藥水平的有效手段。經(jīng)過近30年的時間,我國基本藥物制度已取得了一定的進展,但由于諸多原因仍存在很多不足,因此進一步完善我國的基本藥物制度、促進臨床合理用藥是十分迫切的問題。
1979年4月,衛(wèi)生部、原國家醫(yī)藥管理局組織有關(guān)醫(yī)藥工作者成立了“國家基本藥物遴選小組”[2]。1982年,我國正式頒布了第1版《國家基本藥物目錄》,隨后在1998年、2000年、2002年和2004年對目錄進行了調(diào)整。2009年4月,《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009~2011年)》中明確指出:到2011年,基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民,初步建立以國家基本藥物制度為基礎(chǔ)的藥品供應(yīng)保障體系,保障社會公眾安全用藥。2009年8月,經(jīng)過再次修訂的《國家基本藥物目錄》正式頒布,該目錄的品種數(shù)量大大減少,并繼續(xù)堅持“中西藥并重”的原則(見表1)。
表1 我國歷版《國家基本藥物目錄》收載的藥品情況
由于我國藥品品種過多,影響了臨床醫(yī)生對藥物的選擇,為此國家衛(wèi)生行政部門專門設(shè)置了一些用藥目錄供臨床醫(yī)生選擇,包括醫(yī)療保險目錄、基本藥物目錄、公費藥品目錄等,并在各自的領(lǐng)域內(nèi)通過報銷手段強制執(zhí)行。但多種目錄并存,既浪費了資源,又影響了基本藥物目錄的權(quán)威性。筆者對基本藥物目錄和基本醫(yī)療保障藥物報銷目錄進行比較后發(fā)現(xiàn),所有的醫(yī)保甲類藥品都是國家基本藥物,而乙類藥品則有相當(dāng)一部分不在基本藥物的范圍內(nèi)。比如,青霉素類抗生素,《國家基本藥物目錄》收錄有13種,醫(yī)保目錄收錄17種(阿莫西林鈉克拉維酸鉀口服和注射劑算一種),多出的哌拉西林舒巴坦、阿莫西林舒巴坦、美洛西林和替卡西林克拉維酸鉀都是乙類目錄藥物。這種情況表明,已經(jīng)制定的基本藥物制度目前并未得到很好地執(zhí)行,這對《國家基本藥物目錄》的權(quán)威性是一種傷害[3]。2009年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中指出:“基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥物報銷目錄”,這使得公眾容易將基本藥物目錄與基本醫(yī)療保障藥物報銷目錄相混淆。
當(dāng)前,有些部門對于推行基本藥物制度的重要性認(rèn)識不夠,造成部門間各行其事。因而對于制度的推行、完善及宣傳等工作尚無實質(zhì)性進展,現(xiàn)行的《國家基本藥物目錄》對臨床用藥的指導(dǎo)作用有限。推行基本藥物制度是一項惠及百姓的系統(tǒng)工程,沒有法律保障而單純依靠企業(yè)及醫(yī)療機構(gòu)“自覺”去執(zhí)行是行不通的。
在經(jīng)濟利益的驅(qū)動下,藥品生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)趨向于生產(chǎn)和使用高價、高利潤的藥品,從而導(dǎo)致價格合理、臨床療效好的基本藥物供應(yīng)短缺。一項“醫(yī)院常用藥品供應(yīng)短缺現(xiàn)狀”的調(diào)查研究顯示,全國5個地區(qū)中,有200多種藥品短缺,包括臨床常用的廉價藥和臨床必需的小品種藥[4]。此外,還存在不少中標(biāo)藥品生產(chǎn)企業(yè)以各種“理由”拒絕生產(chǎn)中標(biāo)基本藥物的現(xiàn)象。
WHO運用專家論證法制定的發(fā)展中國家醫(yī)療機構(gòu)門診合理用藥標(biāo)準(zhǔn)中,平均處方用藥數(shù)為1.6~2.8種,抗生素使用率為20.0% ~26.8%,注射用藥使用率為13.4% ~24.1%[5]。梁德雄等[6]采用機械隨機抽樣法,分別抽取某醫(yī)院在基本藥物及合理用藥政策實施前(簡稱“干預(yù)前”)和實施1年后(簡稱“干預(yù)后”)每個月的門診處方各50張,剔除自購藥、中草藥、預(yù)防接種等處方,實際抽取有效門診處方共1217張,分析結(jié)果見表2??梢姡吒深A(yù)后該院不合理用藥現(xiàn)象在一定程度上得到了遏制。
由于對基本藥物制度的宣傳力度不夠,使得公眾對基本藥物的認(rèn)知度低,加上醫(yī)務(wù)人員對基本藥物制度不夠重視、對基本藥物制度的貫徹實施不力,影響了公眾對基本藥物的可獲得性。同時,“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象的普遍存在,使很多醫(yī)務(wù)人員傾向于使用“高價藥”、“大處方”,而對于安全有效、價格合理的基本藥物則擱置一旁,這也是導(dǎo)致不合理用藥的一個重要原因。
表2 某醫(yī)院門診合理用藥情況分析
合理用藥就是安全、有效、經(jīng)濟、適當(dāng)?shù)赜盟嶽7]。我國基本藥物的遴選原則是:防治必需、安全有效、價格合理、使用方便、中西藥并重、基本保障、臨床首選?;舅幬镏贫韧菩械某晒εc否與臨床合理用藥水平有著密切的關(guān)系。首先,基本藥物制度的推行對臨床合理用藥有著重要的指導(dǎo)意義;其次,讓基本藥物的理念深入到醫(yī)務(wù)工作者心中,可以促進其執(zhí)行合理用藥標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范處方行為;再次,合理用藥的廣泛開展還能促進基本藥物制度的推行。
要進一步規(guī)范臨床醫(yī)生的處方行為,使醫(yī)務(wù)工作人員充分認(rèn)識到基本藥物的重要性,提高其對基本藥物的認(rèn)同和理解??梢宰屌R床醫(yī)生參與基本藥物的遴選、組織培訓(xùn)、宣傳資料的發(fā)放等工作。
政府應(yīng)制定配套措施,在生產(chǎn)、流通等各個環(huán)節(jié)保障基本藥物的可獲得性。目前市場上多劑型、一藥多名的狀況普遍存在,導(dǎo)致基本藥物在臨床使用中存在很多障礙,因此政府應(yīng)加強對基本藥物的劑型、規(guī)格和商品名的管理和監(jiān)督。在流通環(huán)節(jié)中,應(yīng)在確保質(zhì)量和配送服務(wù)水平的前提下,進一步探索能降低基本藥物價格的采購方式,防止企業(yè)惡性競爭,控制基本藥物的價格。
應(yīng)加強基本藥物制度的宣傳力度,使公眾認(rèn)識到基本藥物是同類藥物中療效、安全性、價格等多方面綜合比較最具優(yōu)勢的藥物,是臨床上治療某種病癥的首選。同時,可結(jié)合我國國情,對基本藥物的生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)予以適當(dāng)?shù)闹С趾凸膭睿瑢τ卺t(yī)療機構(gòu)則規(guī)定其基本藥物的使用比例,保證基本藥物的可獲得性,從而改善臨床中“大處方”等不合理用藥現(xiàn)象。
[1]許晶晶,湯少梁.系統(tǒng)動力學(xué)方法應(yīng)用于國家基本藥物體系研究的探討[J]. 中國藥業(yè),2009,18(18):1-2.
[2]孫玉珠,宋金波.我國國家基本藥物制度現(xiàn)狀分析[J].中國藥事,2008,22(9):767.
[3]黃心宇,錢新峰,邵 蓉.淺議我國基本藥物政策實施中存在的問題及其對策[J]. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2005(19):65.
[4]李曉宏.經(jīng)典廉價藥,醫(yī)院難找到(廉價藥為何短缺)[N].人民日報,2006-03-29(11).
[5]傅 衛(wèi),孫 奕,孫軍安,等.農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥及其管理措施分析[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2004,23(6):25-27.
[6]梁德雄,杜 紅.上林縣喬賢中心衛(wèi)生院實行基本藥物和合理用藥情況分析[J]. 醫(yī)學(xué)信息,2007,20(9):1712.
[7]趙 賢,邵 蓉.強化基本藥物政策法律地位,提高合理用藥水平[J].中國藥房,2006,17(2):89.