房內(nèi)差異性傳導(dǎo)致 P波逆轉(zhuǎn) 1例

曾 蓮 孫妍彥

患者女性,60歲。因反復(fù)咳喘 40余年,再發(fā)加重半月入院。查體:體溫 35.6℃,呼吸 34次/分,脈搏 102次/分,血壓130/90mmHg。心率 102次/分,律不齊,可聞奔馬律。發(fā)育正常,消廋,急性病容,端坐位,口唇紫紺,桶狀胸,心前區(qū)隆起,心界雙側(cè)擴(kuò)大。心臟彩超示:二尖瓣關(guān)閉不全(輕度),主動(dòng)脈關(guān)閉不全(中度),左心功能減低。心肌酶示:AST 104,CK 218U/L,CK-MB 73 U/L,LDH 600 U/L,均升高。心電圖(圖1)示:P波形態(tài)多變,P-P間距 0.68～ 0.72s,P′1、P′2為提前出現(xiàn)的房性 早搏 ,P1、3、4、6、7形 態(tài)倒 置 ,P2呈 雙向 ,正 常竇性P波呈雙峰狀。心電圖診斷:①竇性心律;②房性早搏;③房內(nèi)差異性傳導(dǎo)致P波極性逆轉(zhuǎn)。

圖1 房內(nèi)差異性傳導(dǎo)致 P波極性逆轉(zhuǎn)

討論 房內(nèi)差異性傳導(dǎo)(AAC)是指在房性、房室交接性和室性早搏或并行心律之后,緊跟著一個(gè)或連續(xù)數(shù)個(gè)竇性心動(dòng)的P波形態(tài)異常[1]。通常情況下只影響早搏后的第一個(gè)竇性P波,少數(shù)情況下可影響早搏后的 2個(gè)或 2個(gè)以上的竇性P波,但常以第一個(gè)竇性 P波變形最明顯,以后逐搏減輕直至恢復(fù)正常竇性P波。房內(nèi)差異性傳導(dǎo)機(jī)制尚不明確。常見于器質(zhì)性心臟病,可能與心房肌缺血、缺氧或壓力增高有關(guān)。有人認(rèn)為房內(nèi)差異性傳導(dǎo)系早搏在結(jié)間束內(nèi)造成隱匿性激動(dòng),使三條結(jié)間束的“興奮 -不應(yīng)”之協(xié)同性遭到破壞。竇性沖動(dòng)沿三條結(jié)間束下傳時(shí)遇到不同的心房肌應(yīng)激狀態(tài),造成傳遞沖動(dòng)至心房的時(shí)序發(fā)生變化,心房各部位的除極程序改變,就形成不同的P波外形,房內(nèi)差異性傳導(dǎo)呈現(xiàn)為與竇性 P波時(shí)極性相反,一般與后結(jié)間束的傳導(dǎo)有關(guān)[2]。本圖P波極性逆轉(zhuǎn)均出現(xiàn)在期前收縮的第一次或數(shù)次竇性心搏,有逐波改善的情況,需與“竇 -房、竇 -交”游走性心律相鑒別。本圖倒置 P波位于竇性序列,且 P-R間期基本固定,因此符合房內(nèi)差異性傳導(dǎo)致P波逆轉(zhuǎn)的診斷。

1 夏宏器,鄧開伯.心律失常的臨床分析與決策.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2001,10:263～265

2 龔仁泰,方炳森.心電圖專題講解.合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社,2005.5:57～58