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    顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直合并小頦畸形的一期整形治療

    2010-07-25 06:54:32胡沛吳振清馬莉
    組織工程與重建外科雜志 2010年4期
    關(guān)鍵詞:顳頜雙側(cè)外形

    胡沛 吳振清 馬莉

    顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直是顳下頜關(guān)節(jié)骨折的常見(jiàn)并發(fā)癥,張口受限、咀嚼功能障礙是最主要的臨床表現(xiàn)。兒童期顳頜關(guān)節(jié)損傷導(dǎo)致的關(guān)節(jié)強(qiáng)直,影響頦部發(fā)育,往往形成小頦畸形,使患者面部形態(tài)與功能同時(shí)受損。2003年3月至2008年3月,我們采用顳頜關(guān)節(jié)成形及頦部整形一期手術(shù),共治療11例患者,獲得了關(guān)節(jié)功能及面部外形的同時(shí)修復(fù),臨床效果良好,患者滿(mǎn)意。

    1 臨床資料

    本組共11例,男7例,女4例,年齡18~25歲,平均22.4歲?;颊呔鶠閮和趽p傷造成顳頜關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直伴有小頦畸形。所有患者均采用雙側(cè)下頜升支高位截骨,自體闊筋膜間置關(guān)節(jié)成形手術(shù)及小頦畸形頦部水平截骨前徙術(shù)。

    2 手術(shù)方法

    患者術(shù)前常規(guī)檢查,雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)冠狀位CT檢查,下頜骨正側(cè)位X線(xiàn)片。

    手術(shù)時(shí)采用靜脈復(fù)合麻醉,鼻插管,仰臥位。取耳屏前切口,術(shù)中可以結(jié)扎顳淺動(dòng)靜脈,軟組織分離過(guò)程中注意保護(hù)面神經(jīng)。分離組織達(dá)顳頜關(guān)節(jié)處。由于關(guān)節(jié)間隙消失呈骨性強(qiáng)直,無(wú)法見(jiàn)到明確的關(guān)節(jié)界線(xiàn),在相當(dāng)于髁狀突頸部的位置用來(lái)復(fù)鋸截骨,也可用骨鉆打孔,利鑿鑿斷,去除部分骨質(zhì),形成上下骨端相距約3 mm的間隙。在患者一側(cè)大腿外側(cè)取自體闊筋膜張肌,寬約2.5~3 cm,長(zhǎng)約8 cm,將其平分兩份,分別間置于截骨骨端,并將其縫合固定于周?chē)M織,形成假關(guān)節(jié),沖洗縫合傷口。完成雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)成形術(shù)后,取患者口腔前庭部切口,切開(kāi)黏膜及肌肉組織達(dá)下頜骨,剝離骨膜,暴露下頜頦部,注意保護(hù)頦神經(jīng),行頦部水平截骨骨塊前徙,外形滿(mǎn)意后用微型鈦板左右側(cè)分別固定,縫合傷口。局部加壓包扎,術(shù)后常規(guī)抗感染治療。

    3 結(jié)果

    本組共11例,均采用顳頜關(guān)節(jié)成形及頦部整形一期手術(shù)治療,對(duì)關(guān)節(jié)功能及面部外形同時(shí)進(jìn)行手術(shù)修復(fù),術(shù)后進(jìn)行關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練。術(shù)后隨訪(fǎng)6~12個(gè)月,張口功能恢復(fù),能夠正常咀嚼。有9例患者張口度在2橫指以上,外形恢復(fù)滿(mǎn)意。本組患者均達(dá)到張口功能與面部外形同時(shí)修復(fù),功能恢復(fù)良好的效果(圖1)。

    4 討論

    兒童期頦部損傷致下頜髁狀突骨折,屬傳達(dá)暴力所致。由于顳頜關(guān)節(jié)位置較深,髁頭體積較小,疼痛、腫脹癥狀不典型,且處于替牙期兒童咬牙合紊亂癥狀往往也不典型,易被忽視;或者患者由于頦部外傷出血較多,急診時(shí)僅進(jìn)行局部縫合處理,忽視顳頜關(guān)節(jié)檢查;部分患者拍片檢查,但顳頜關(guān)節(jié)髁狀突暴露不充分,不能夠明確診斷;兒童語(yǔ)言表達(dá)能力有限,致使不能得到正確診斷而失去治療時(shí)機(jī),造成顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直,并導(dǎo)致頦部發(fā)育不良形成小頦畸形,帶來(lái)嚴(yán)重的頜面部功能及外形損害。

    此類(lèi)患者進(jìn)行普通X線(xiàn)片檢查不足以得到損傷情況的全面評(píng)估,雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)冠狀位CT掃描才能準(zhǔn)確、全面地反映關(guān)節(jié)畸形的情況,而下頜三維重建則更為直觀。

    對(duì)于顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直合并小頦畸形患者,一般選擇在患者18歲基本停止發(fā)育以后進(jìn)行手術(shù)治療。臨床觀察到11例患者雙側(cè)面部對(duì)稱(chēng)者8例,不對(duì)稱(chēng)3例。面部對(duì)稱(chēng)者雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)均為骨性強(qiáng)直,3例面部不對(duì)稱(chēng)者均有不同程度顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度,張口度在3~6 mm不等。由于長(zhǎng)期關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,肌肉攣縮。本組患者均進(jìn)行雙側(cè)下頜升支截骨成形。考慮患者年輕,外形要求較高,采用耳屏前切口比較隱蔽,不易留下明顯瘢痕。在下頜升支進(jìn)行高位截骨,在截骨過(guò)程中形成約3 mm骨缺損區(qū),在一定程度上能夠防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直的再度復(fù)發(fā),并為間置物的放置提供足夠空間。取大腿闊筋膜張肌進(jìn)行截骨間隙間置,有利于假關(guān)節(jié)形成,也是為防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直的復(fù)發(fā)。

    我們認(rèn)為傳統(tǒng)的顳肌筋膜瓣間置成形,顳肌筋膜瓣較厚,且切取范圍有限。而大腿闊筋膜張肌切取面積大,質(zhì)地薄,作為間置材料效果更佳。

    小頦畸形的頦成形術(shù)采用頦部水平截骨前徙。由于部分患者下頜雙側(cè)不對(duì)稱(chēng),在截骨時(shí)考慮偏向一側(cè)非對(duì)稱(chēng)性截骨,調(diào)整位置并固定。本組患者術(shù)后外形有較大改善,患者滿(mǎn)意。截骨前徙過(guò)程中,應(yīng)注意骨膜下剝離不要太廣泛,以免影響骨的血液循環(huán),造成不必要的缺血壞死,進(jìn)而影響骨的愈合。本方法的截骨形狀易調(diào)整,截骨塊含有血供,免除了骨壞死吸收及異物排異等副作用。

    患者術(shù)后不能正常進(jìn)食,流質(zhì)飲食的同時(shí)由靜脈輸液給予營(yíng)養(yǎng)藥物,以增加機(jī)體抵抗力,防止感染;術(shù)后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行口腔護(hù)理,防止食物殘?jiān)鼫粲绊憘谟?。術(shù)后3 d,患者應(yīng)在護(hù)士引導(dǎo)下早期進(jìn)行關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練。

    [1]楊志明.修復(fù)重建外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001,253.

    [2]王煒.整形外科學(xué)[M].杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社,1999,790.

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