立體定向半月神經(jīng)節(jié)脈沖射頻熱凝術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛

劉建杰 孫明禮 蘇蘭海 孟慶恒 路 平 高 偉 劉 贏 魏 巍

三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia，TN）是三叉神經(jīng)一支或多支分布區(qū)內(nèi)的典型神經(jīng)痛，患病率為182/10萬，發(fā)病率為4.7/10萬[1]。其特點是面部發(fā)作性劇烈疼痛，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，2次發(fā)作中間有幾分鐘至數(shù)小時的間歇期，面部常有觸痛點。TN按病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性2種，目前公認(rèn)原發(fā)性TN最根本的治療方法為微血管減壓術(shù)，但存在創(chuàng)傷相對較大、費用高及手術(shù)時間長等缺點。我所于2004年9月—2008年9月采用立體定向脈沖射頻熱凝術(shù)治療58例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，取得滿意效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 58例患者中男27例，女31例，年齡45～83歲，平均（58．0±0．2）歲。發(fā)生于右側(cè) 36 例，左側(cè) 22 例，無雙側(cè)患者。病程10個月～18年，平均8．9年，＞10年者18例。單純第2支14例，單純第3支18例，第2支合并第3支26例。合并高血壓8例，冠心病12例，舌咽神經(jīng)痛2例。42例曾服用藥物治療，但效果不佳，平均服藥時間4．2年，18例因不能耐受藥物不良反應(yīng)而停藥，16例行三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)后復(fù)發(fā)，12例行三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)甘油注射術(shù)后復(fù)發(fā)，5例行三叉神經(jīng)感覺根減壓術(shù)后復(fù)發(fā)，4例行微血管減壓術(shù)失敗。

1.2 方法

1.2.1 安裝立體定向儀頭架 立體定向儀頭基環(huán)上緣在患者卵圓孔體表投影以下2～3 cm，與常規(guī)掃描基線（OM線）平行，頭基環(huán)安裝要很好顯露患側(cè)穿刺點（患側(cè)口角外2～3 cm），確保頭架安裝確實、牢固。

1.2.2 螺旋CT室顱底薄掃CT定位 確保CT掃描基線與立體定向儀頭基環(huán)平行，選擇1～2 mm顱底薄層掃描，在CT機屏幕上顯示卵圓孔后，選擇顯示層面最低的卵圓孔中心為靶點，分別測量出卵圓孔的x、y、z坐標(biāo)值并記錄。

1.2.3 穿刺熱凝 患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪單后，標(biāo)記穿刺點位置（患側(cè)口角外側(cè)2～3 cm），根據(jù)已得坐標(biāo)值安裝定位儀弧形臂并固定，調(diào)整好搬運器位置（操作距離150 mm）并固定。穿刺點局麻滿意后，通過定位套管經(jīng)皮刺入預(yù)定靶點，拔出針芯，插入射頻電極。根據(jù)阻抗數(shù)值和電刺激后患者的感覺小幅度調(diào)整穿刺針的深淺，以達到理想毀損部位，確認(rèn)無誤后開始進行射頻熱凝治療；第2、3支采用溫度75℃～80℃，持續(xù)時間60 s，每次毀損之前檢查三叉神經(jīng)分布區(qū)域的痛、觸覺，以確定療效和是否給予再次毀損，直至毀損效果滿意為止，見圖1。

圖1 術(shù)中穿刺熱凝

1.3 評定方法 記錄穿刺和損毀結(jié)果，損毀結(jié)果采用視覺模擬評分（VAS）法進行評定：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，以上評為優(yōu)；4～6分為中度疼痛，評為良；7～10分為重度疼痛，評為差。

2 結(jié)果

1次完全穿刺成功率為96.6%（56/58），2例患者進針后期不順利，穿刺深度相差5 mm，微調(diào)穿刺針角度后順利進針，穿刺深度為150 mm，穿刺毀損成功。治療后7 d、3個月和1年的效果、優(yōu)良率及復(fù)發(fā)率，見表1。

表1 立體定向半月神經(jīng)節(jié)脈沖射頻熱凝術(shù)治療效果

3 討論

原發(fā)性TN的治療方法眾多，經(jīng)皮穿刺選擇性三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)溫控脈沖射頻熱凝術(shù)操作簡便、安全有效、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較低、費用低廉。1931年Kirschner介紹了電凝術(shù)治療TN，但是直到1974年Sweet和Wepsic對射頻熱凝術(shù)在設(shè)備和技術(shù)上進行了一系列改進之后，射頻熱凝術(shù)才成為治療TN的主要手段之一。據(jù)統(tǒng)計，該治療方法平均有效率約96%[2]。為減少嚴(yán)重的眼部并發(fā)癥的發(fā)生，本研究未選擇累及三叉神經(jīng)第1支的患者。

雖然經(jīng)皮穿刺選擇性三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療術(shù)沿用已久，但穿刺的準(zhǔn)確性是本方法目前需要解決的重點。Hartel法進行徒手穿刺，因盲目性大，有誤傷血管、神經(jīng)的可能。劉靈慧等[3]總結(jié)了應(yīng)用射頻熱凝術(shù)治療TN 3 700例，發(fā)現(xiàn)此方法的主要并發(fā)癥是因穿刺方向錯誤而誤傷周圍的重要組織。有研究報道，射頻熱凝術(shù)治療TN的穿刺并發(fā)癥發(fā)生率為17%，穿刺部位不準(zhǔn)確或反復(fù)穿刺是造成穿刺并發(fā)癥的主要原因[4]。因此能否準(zhǔn)確穿刺到半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)是治療成功的首要條件。吳承遠(yuǎn)等[5]為準(zhǔn)確穿刺三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)而借助三維CT及X線進行卵圓孔定位；李彩英等[6]為了選擇最佳穿刺層面、穿刺點及進針路線而在CT引導(dǎo)下進行卵圓孔穿刺，表明了卵圓孔穿刺成功與否對治療效果的重要性。本研究應(yīng)用G型立體定向儀穿刺患側(cè)卵圓孔,穿刺成功率為100%，其中2例穿刺不順利的患者考慮與立體定向頭基環(huán)彎片阻擋穿刺點致使穿刺點不準(zhǔn)確有關(guān)。本組患者隨訪1年的復(fù)發(fā)率為10.3%，Taha等[7]報道射頻熱凝治療三叉神經(jīng)痛的復(fù)發(fā)率為20%，原因可能是應(yīng)用立體定向儀更有利于確定毀損部位的微調(diào)操作，亦可能是選擇患者的條件不同。

綜上所述，立體定向技術(shù)和脈沖射頻熱凝術(shù)各有其優(yōu)點，前者解決了穿刺成功率的問題，后者解決了毀損效果的問題，把兩者結(jié)合起來治療累及第2、3支的原發(fā)性TN，能提高手術(shù)的成功率和優(yōu)良率，減少復(fù)發(fā)率。

[1]Robert G,Grossman MD,Chirstopher M.Principles of neurosurgery[M].Second edition.Philadephia:Lippincott-Raven publisher,1999:407.

[2]孟廣遠(yuǎn).經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛602例療效觀察[J].功能性和立體定向神經(jīng)外科雜志,1991,4（2）:5-7.

[3]劉靈慧,黃仁輝.射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的并發(fā)癥探討[J].中國神經(jīng)精神病雜志，2002,3(28):215-216.

[4]Jho HD.Orbital roof craniotomy via an eyebrow incision:a simplified anterior skull base approach[J].Minim Invasive Neurosurg,1997,40(3):91-97.

[5]吳承遠(yuǎn),孟凡剛,劉玉光,等.選擇性射頻熱凝治療三叉神經(jīng)痛1936例臨床分析與手術(shù)技巧[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2005,11(1):15-18.

[6]李彩英,彰俊杰,劉懷軍,等.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺卵圓孔阻滯的技術(shù)研究[J].放射學(xué)實踐,2006,21(10):1054-1056.

[7]Taha JM,Tew JM.Comparison of surgical treatment for trigeminal neuralgia:reevaluation of radiofrequency rhizotomy[J].Neurosurgery,1996,38(8):865-871.