改良Nuss手術(shù)治療漏斗胸

孫大強(qiáng) 張 遜 韓慶良 韓洪利 石珍亮 薛 鋒

△通訊作者 E-mail:zhangxun69@163.com

漏斗胸是常見(jiàn)的先天性胸壁畸形,對(duì)患者胸壁外觀、心肺功能及心理健康均可產(chǎn)生影響,應(yīng)適齡進(jìn)行手術(shù)治療。1998年美國(guó)醫(yī)生Nuss首先發(fā)明了胸腔鏡監(jiān)視下的一種微創(chuàng)手術(shù)[1]。筆者自2007年12月—2009年8月在天津市胸科醫(yī)院采用改良Nuss手術(shù)治療患者6例，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組6例,男4例，女2例。年齡4～17歲，平均9.1歲。全部患者均為出生1年左右發(fā)現(xiàn)前胸下部向內(nèi)后凹陷畸形，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查診斷為漏斗胸，隨年齡增長(zhǎng)畸形逐漸加重。全組患者均經(jīng)X線胸片檢查，漏斗胸畸形程度按漏斗指數(shù)（F2I）來(lái)判定[2]，F(xiàn)2I=a×b×c/（A×B×C）。a為漏斗胸凹陷的縱徑，b為漏斗胸凹陷的橫徑，c為漏斗胸凹陷的深度（通過(guò)術(shù)前側(cè)位X線胸片測(cè)量皮膚至漏斗胸凹陷最低點(diǎn)距離），A為胸骨長(zhǎng)度，B為胸廓的橫徑，C為胸骨角至胸椎前的最短距離。F2I>0.3為重度，0.2

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻，患者仰臥位，胸背部墊高，于漏斗胸凹陷最低點(diǎn)處水平，距凹窩兩側(cè)邊緣至腋前線中點(diǎn)處各做縱行小切口長(zhǎng)約2～3 cm，切口盡量跨肋間隙，向兩側(cè)游離皮瓣后,向內(nèi)側(cè)牽拉皮瓣至胸骨旁，分離肋間肌至胸膜外，自兩側(cè)向內(nèi)緊貼凹陷胸骨背面，分離胸骨后隧道左右相貫通，向外側(cè)游離胸大肌后方肋骨外隧道。取漏斗胸專用鋼板，據(jù)患者胸廓選擇不同長(zhǎng)度。長(zhǎng)度以其胸廓寬度1.0～1.2倍為宜，寬度應(yīng)略窄于患者的肋間隙。將鋼板按患者胸廓外形塑成m形，鋼板中間弧度不宜過(guò)大，順弧度穿入胸骨后方隧道，翻轉(zhuǎn)鋼板，鋼板兩端架于胸廓外側(cè)壁胸大肌后方隧道，凹陷之前胸壁即可膨起。如膨起的胸廓外形不滿意，可將鋼板取出，重新調(diào)整塑形后再次置入?？筛鶕?jù)患者胸廓凹陷的范圍大小及深度決定使用1根或2根鋼板。胸廓成形滿意后如鋼板固定良好，可不予固定,否則可將鋼板經(jīng)其一端的小孔用鋼絲固定于肋骨上。術(shù)中盡量保持胸膜完整，如胸膜破裂，可請(qǐng)麻醉師膨肺后修補(bǔ)，必要時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)。術(shù)后2年以上取出鋼板。

2 結(jié)果

全部患者手術(shù)過(guò)程順利，時(shí)間25～75 min，其中2例患者術(shù)中胸膜破裂，膨肺后予以修補(bǔ)，術(shù)后復(fù)查立位胸片見(jiàn)雙肺膨脹良好，胸腔內(nèi)無(wú)明顯積氣、積液，6例患者術(shù)后療效滿意。出院時(shí)F2I平均為0.058，肉眼觀察胸廓外觀無(wú)明顯畸形。術(shù)后隨訪2～20個(gè)月，矯形效果均滿意，胸骨無(wú)下陷，胸廓無(wú)變形。

3 討論

漏斗胸是胸骨、肋軟骨及一部分肋骨向脊柱呈漏斗狀凹陷的一種畸形，多從第3肋軟骨開(kāi)始到第7肋軟骨向內(nèi)凹陷變形。有的嬰幼兒于吸氣時(shí)胸壁下陷，呈漏斗狀，2～3歲后此現(xiàn)象即消失，為假性漏斗胸，3歲以上漏斗變形仍存在者，為真漏斗胸。其病因40%左右與家族遺傳有關(guān)，也涉及膈肌纖維化，肋軟骨、胸骨自身原因等，但其主要原因尚未明確[3]。

漏斗胸的手術(shù)方法大致分為胸骨翻轉(zhuǎn)法及胸骨抬舉法兩大類。肋骨翻轉(zhuǎn)法需要切斷胸骨和多根肋軟骨及肋間肌，創(chuàng)傷大，術(shù)中失血多，臨床采用已逐漸減少。胸骨抬舉法及其改進(jìn)方法均是利用肋軟骨再生的原理，切除畸形的肋軟骨，待肋軟骨膜再生愈合而達(dá)到胸壁塑形的目的。1998年Nuss首先報(bào)道了一種治療小兒漏斗胸的新的手術(shù)方法，通過(guò)塑形鋼板的支撐，使胸部達(dá)到理想的外形。根據(jù)Wolff定律,在應(yīng)力的軸線上成骨細(xì)胞相對(duì)活躍,有更多的新骨形成,而應(yīng)力軸線以外破骨細(xì)胞相對(duì)活躍[4]。2年后胸廓按理想外形生長(zhǎng)已達(dá)到正常強(qiáng)度，撤除鋼板亦能正常生長(zhǎng)，從而達(dá)到矯治漏斗胸的目的，此法被命名為Nuss手術(shù)。各國(guó)同行的實(shí)踐證明這種術(shù)式有良好的矯形效果和微小的創(chuàng)傷，目前已成為治療小兒漏斗胸的一種標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[5-6]。

筆者所采用的改良Nuss手術(shù)方法，不借助于胸腔鏡，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，多不進(jìn)入胸腔，不需要切斷胸骨、肋軟骨，手術(shù)操作及麻醉時(shí)間均大大縮短，同時(shí)避免了剝離胸骨及肋軟骨骨膜，創(chuàng)傷更小，術(shù)中支撐鋼板可以反復(fù)塑形，胸廓矯形均能達(dá)到滿意效果。所用鋼板為骨科普通鋼板，來(lái)源充分，容易獲得，利于推廣應(yīng)用。但術(shù)前應(yīng)仔細(xì)觀察測(cè)量患者的胸廓，根據(jù)胸廓外形選擇不同長(zhǎng)度、寬度的鋼板。鋼板過(guò)長(zhǎng)既不利于術(shù)中操作，術(shù)后又有可能影響胸廓運(yùn)動(dòng)、限制呼吸；鋼板過(guò)寬，術(shù)后擠壓上、下2根肋骨，造成疼痛感較重。鋼板塑形時(shí)兩端要盡量按胸廓弧度曲折，以免造成皮膚受壓缺血破潰。另外，患者的年齡對(duì)預(yù)后有一定影響。其一，10歲以下兒童特別是學(xué)齡前兒童，胸廓彈性好，可塑性強(qiáng)，術(shù)中容易達(dá)到理想的塑形效果[7]。年齡較大患者胸廓彈性差，如本組中1例17歲女性患者，術(shù)中使用1根鋼板，骨質(zhì)硬，術(shù)中翻轉(zhuǎn)需用力度較大；其二，幼年患者社會(huì)接觸面較狹，易于接受胸廓皮下可觸及鋼板的事實(shí)，而年齡較大患者因社會(huì)活動(dòng)多，對(duì)外觀要求高，對(duì)胸壁皮下可觸及的鋼板存有一定心理障礙，所以，針對(duì)此類患者既需盡量塑造完美胸廓外形，還要做好心理治療工作。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道將Nuss手術(shù)應(yīng)用于成年人漏斗胸的治療，亦獲得了滿意的治療效果[8-10]，此方面本方法尚待研究。

[1]Nuss D,Kelly RE Jr,Croitoru DP,et al.A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum[J].Pediatr Surg,1998,33（4）:545-552.

[2]秦文瀚.實(shí)用胸外科手冊(cè)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1998：262.

[3]馮杰雄，胡廷澤.漏斗胸病因?qū)W研究進(jìn)展[J].中華小兒外科雜志,2002,23（2）:172-173.

[4]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M],第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:746-748.

[5]Nuss D,Croitoru DP,Kelly Jr,et al.Review and discussion of the complications of minimally invasive pectus excavatum repair[J].Eur J Pediatr Surg,2002,12(4):230-234.

[6]李貴斌，邱云，李龍，等.Nuss手術(shù)糾治小兒漏斗胸[J].天津醫(yī)藥，2009，37（9）：801-802.

[7]Petersen C.New aspects since introduction of a minimally invasive surgical technique[J].Orthopade,2003,32(10):916-919.

[8]Krasopoulos G,Dusmet M,Ladas G,et al.Nuss procedure improves the quality of life in young male adults with pectus excavatum deformity[J].Eur J Cardiothorac Surg,2006,29(1):1-5.

[9]Pilegaard HK,Licht PB.Routine use of minimally invasive surgery for pectus excavatum in adults[J].Ann Thorac Surg,2008,86(3):957.

[10]劉吉福，薛文平，徐波，等.微創(chuàng)矯治成人漏斗胸近期臨床療效分析[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009,9(5)：418-420.