臭氧消融聯(lián)合脊柱微調(diào)手法治療腰椎間盤突出癥

朱國華 田小武 張亞峰 張 賢 丁 磊

腰椎間盤突出癥是臨床常見病，經(jīng)皮穿刺腰椎間盤臭氧消融術(shù)治療腰椎間盤突出癥具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全有效等優(yōu)點，但臨床有效率尚待進一步提高，且部分患者治療后會出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。2008年5月—2009年6月我院采用腰椎間盤內(nèi)臭氧消融聯(lián)合脊柱微調(diào)手法治療腰椎間盤突出癥，反跳現(xiàn)象明顯減少，臨床效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者82例，男47例，女35例，年齡23～78歲，平均47.6歲，病程3個月～10年。臨床主要表現(xiàn)為腰痛伴下肢放射性疼痛及麻木感?；贾蓖忍Ц咴囼灪停ɑ颍┘訌娫囼炾栃?。CT或MRI證實與臨床定位癥狀和體征相符的腰椎間盤突出或膨出。突出的椎間隙為L4～5節(jié)段27例，L5/S1節(jié)段32例，L4～5、L5/S12節(jié)段同時突出18例，L3～4、L4～52節(jié)段突出4例，L3～4、L4～5、L5/S1多節(jié)段突出1例。排除標準：髓核組織脫垂或游離于椎管內(nèi)，伴有骨性椎管狹窄和（或）鈣化，腰椎滑脫，脊髓腫瘤，精神疾病，甲狀腺功能亢進癥，葡萄糖－6－磷酸激酶（G－6－PD）缺乏癥及出血傾向等。分組方法：82例患者按照隨機數(shù)字表法隨機分為2組，A組42例：臭氧消融聯(lián)合微調(diào)手法治療組；B組40例：單純臭氧消融治療組。2組一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1。

1.2 儀器設(shè)備C型臂X光機，意大利Ozoneline的E80臭氧發(fā)生器，醫(yī)用純氧，21G多側(cè)孔乙醇注射針。

表1 治療前2組患者一般資料比較

1.3 治療方法

1.3.1 腰椎間盤內(nèi)臭氧消融術(shù) 患者健側(cè)臥位，腰下墊一軟枕，下側(cè)肢體屈曲，上側(cè)伸直（目的是使髂骨下移，便于穿刺椎間隙）。取脊柱中線旁開8～10 cm處為穿刺點。常規(guī)消毒鋪單，2%利多卡因局部麻醉后，用21G多側(cè)孔乙醇注射針在C臂機透視引導(dǎo)下行側(cè)后方（安全三角）入路椎間盤穿刺，將濃度為40～50 mg/L的臭氧氣體5～10 mL注入椎間盤內(nèi)。在盤內(nèi)推注臭氧氣體時，針尖在盤內(nèi)反復(fù)前進和后推，使臭氧和髓核充分接觸。退針至椎間孔后緣，在確保不注入蛛網(wǎng)膜下腔的情況下，注入同濃度氣體10～15 mL。隨后注入復(fù)方倍他米松注射液或醋酸曲安奈德注射液、維生素B12針、2%利多卡因混合液后拔針。

1.3.2 脊柱微調(diào)手法A組臭氧注射后第2天，即進行脊柱短杠桿微調(diào)手法治療，隔日1次，療程1～2周。脊柱微調(diào)手法治療過程如下：患者俯臥，先沿脊柱兩側(cè)骶棘肌用滾法放松腰部肌肉，再以掌根按揉法沿足太陽膀胱經(jīng)自上而下進行按揉，然后以一側(cè)掌根腕豆骨按壓于患椎間盤節(jié)段上位腰椎對側(cè)的橫突，另一手掌根按壓下位腰椎同側(cè)的橫突。囑其緩慢呼吸，乘其呼氣末期肌肉放松時加大掌根按壓橫突的力量，并向棘突中線扭轉(zhuǎn)整復(fù)，使組成活動節(jié)段的兩椎骨產(chǎn)生位移，同時進行下肢手法牽引及抖法1～2次。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后患者絕對臥床休息1 d，參照經(jīng)皮椎間盤臭氧注射術(shù)后康復(fù)計劃進行腰背肌功能鍛煉[1]，1周內(nèi)臥床休息，盡量減少不必要的活動，6個月內(nèi)禁止負重及參加劇烈的體育活動。

1.3.4 療效觀察 經(jīng)1～6個月隨訪，依據(jù)MacNab療效評價標準[2]評定有效率；腰椎功能改善情況采用日本骨科學(xué)會下腰痛評分系統(tǒng)（JOA評分）進行評分，同時計算改善改善指數(shù)（改善指數(shù)=治療后評分-治療前評分）；觀察2組反跳率，反跳現(xiàn)象是指腰椎間盤突出癥患者經(jīng)治療后，其癥狀和體征在消失或明顯減輕一段時間后又重新出現(xiàn)或加重的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 13.0軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組不同時期有效率比較82例患者行腰椎間盤內(nèi)臭氧消融手術(shù)順利，均未發(fā)生椎間隙感染以及脊髓、神經(jīng)根、大血管及腹腔臟器損傷等嚴重的并發(fā)癥。2組患者治療后除1例癥狀緩解不明顯外，其余患者癥狀立刻均有不同程度緩解，術(shù)前疼痛劇烈者注射后疼痛緩解越顯著。依據(jù)MacNab療效進行評定，術(shù)后1、3、6個月A組有效率均高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 2組術(shù)后不同時期有效率比較 例（%）

2.2 2組術(shù)后腰椎功能改善情況比較 治療后6個月2組改善指數(shù)分別為（15.2±2.1）分、（9.3±1.4）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.380，P<0.05）。

2.3 2組反跳率比較A組有3例患者治療后1周左右出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，發(fā)生率為7.14%，再次經(jīng)脊柱微調(diào)手法加口服非甾體類藥后癥狀緩解。B組治療后1周左右有6例出現(xiàn)癥狀反跳，1周后又有2例出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，發(fā)生率為20.00%，經(jīng)臥床休息加口服非甾體類藥處理，7例癥狀緩解，1例訴癥狀改善不明顯，但因臨床表現(xiàn)不嚴重，且不影響正常生活而出院。A組反跳率明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.767，P<0.05）。

3 討論

腰椎間盤突出癥患者的突出椎間盤對神經(jīng)根的機械壓迫是造成腰腿痛的主要原因，脫出髓核內(nèi)釋放的化學(xué)物質(zhì)，也是造成腰腿痛的一個原因。醫(yī)用臭氧注射入椎間盤后，能氧化破壞髓核中的蛋白多糖，使髓核變性、壞死、萎縮，從而緩解對神經(jīng)根的壓迫。同時臭氧可以直接作用于腰椎小關(guān)節(jié)突、椎間盤表面和鄰近韌帶附著點處廣泛分布的小神經(jīng)纖維及神經(jīng)末梢并抑制炎癥因子和化學(xué)物質(zhì)的釋放而直接起到鎮(zhèn)痛的作用。

俞志堅等[3]進行的腰椎間盤內(nèi)臭氧注射的動物實驗研究證明臭氧注射后1周，髓核組織出現(xiàn)明顯水腫。臨床上腰椎間盤內(nèi)臭氧注射后的反跳現(xiàn)象一般出現(xiàn)在術(shù)后1～2周內(nèi)，與動物實驗結(jié)果基本相符。這一過程約持續(xù)15～30 d，究其發(fā)病機制是由于腰椎間盤內(nèi)注射臭氧后，發(fā)生氧化反應(yīng)導(dǎo)致細胞水腫，引起椎間盤內(nèi)壓力暫時性升高，神經(jīng)根受壓。隨著炎性介質(zhì)的吸收及蛋白多糖解體，椎間盤內(nèi)壓力下降，患者癥狀和體征逐漸改善。

筆者于臭氧消融后第2天即進行脊柱微調(diào)手法治療，因為腰椎間盤突出癥患者多數(shù)合并腰椎或骶髂關(guān)節(jié)的紊亂，通過調(diào)整腰椎小關(guān)節(jié)，使水腫的神經(jīng)根發(fā)生相對位移來減輕或消除術(shù)后椎間盤內(nèi)壓力增高對神經(jīng)根的刺激和壓迫，同時通過手法松解神經(jīng)根周圍粘連，可達到改善或消除疼痛的目的。在進行脊柱微調(diào)手法治療過程中，聯(lián)合下肢牽引及抖法，拉開椎間隙，可使椎間盤所受壓力進一步減低，有利于改變水腫椎間盤與神經(jīng)根相對位置關(guān)系，從而預(yù)防或減輕臭氧注射術(shù)后可能出現(xiàn)的腰腿痛癥狀的反跳。

筆者采用臭氧消融聯(lián)合脊柱微調(diào)手法治療腰椎間盤突出癥，反跳現(xiàn)象的發(fā)生率為7.14%，低于單純臭氧消融組（20.00%），也明顯低于俞志堅等[4]報道的發(fā)生率（約23%）。據(jù)此，筆者認為通過脊柱微調(diào)手法能使臭氧消融術(shù)后受壓水腫的神經(jīng)根發(fā)生位移，避免了神經(jīng)根受壓，能明顯減少腰腿痛癥狀復(fù)發(fā)等反跳現(xiàn)象的發(fā)生，提高臨床治療效果。由于筆者開展該項治療的時間不長，臨床資料尚不夠豐富，遠期療效還有待于進一步研究。

[1]何曉峰,李彥豪,宋文閣,等.經(jīng)皮腰椎間盤臭氧注射術(shù)規(guī)范化條例(修改稿)[J].中國介入影像與治療學(xué)，2005，2(5):387-388.

[2]Andreula CF,Simonetti L,De Santis F,et al.Minimally invasive oxygen-ozone therapy for lumbar disk herniation1[J].AJNR Am J Neuroradiol,2003,24(5):996-1000.

[3]俞志堅,何曉峰,陳勇,等.經(jīng)皮腰椎間盤內(nèi)臭氧注射的動物實驗研究[J].中華放射學(xué)雜志，2002，36（4）:366-369.

[4]俞志堅,何曉峰,楊波,等.醫(yī)用臭氧治療腰椎間盤突出癥:術(shù)后癥狀“反跳”的分析及處理[J].臨床放射學(xué)雜志,2004,23(10):897-899.