主動(dòng)脈脈壓對(duì)原發(fā)性高血壓患者肌酐清除率的影響*

李作成 趙 佳 叢洪良 魏民新

隨著人民生活水平的提高和人口老齡化，我國(guó)高血壓病患病率及高血壓病導(dǎo)致的靶器官損害的發(fā)生率逐年增加。收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）是血壓相對(duì)穩(wěn)定的指標(biāo)，而脈壓（PP）波動(dòng)較大。隨著研究的深入，人們認(rèn)為PP與腎臟損害密切相關(guān)。但已有的研究多采用無(wú)創(chuàng)的肱動(dòng)脈血壓來(lái)分析PP與腎臟損害的意義[1]，本研究對(duì)有創(chuàng)性方法獲得的主動(dòng)脈脈壓與腎損害程度的相關(guān)性進(jìn)行了研究，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集天津市胸科醫(yī)院2008年5月—2009年1月心內(nèi)科因擬診冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。衿谛泄跔顒?dòng)脈（冠脈）造影術(shù)的原發(fā)性高血壓患者365例，高血壓診斷均符合2005年中國(guó)高血壓防治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除繼發(fā)性高血壓及嚴(yán)重肝、腎功能不全、血液病入瓣膜性疾病患者。按照主動(dòng)脈脈壓(主動(dòng)脈PP=主動(dòng)脈SBP-主動(dòng)脈DBP)分為2組，A組180例（PP≤60 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）和B組185例（PP＞60 mm Hg）。2組性別構(gòu)成、高血壓病史、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），年齡比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見(jiàn)表1。

表1 2組一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 血壓及血脂測(cè)定 造影術(shù)中進(jìn)行有創(chuàng)大動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè),待Judkins造影導(dǎo)管進(jìn)入主動(dòng)脈根部,壓力曲線穩(wěn)定后記錄主動(dòng)脈血壓值，包括主動(dòng)脈SBP、主動(dòng)脈DBP。所有患者均在冠脈造影前數(shù)天空腹采靜脈血并分離血清，以酶法測(cè)定總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）。

1.2.2 腎小球肌酐清除率測(cè)定 用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）和血尿酸（UA）。肌酐清除率（Ccr）的計(jì)算根據(jù)Cockcroft-Gault方程[2]:男性Ccr（mL/min）=[140-年齡(歲)]×體質(zhì)量（kg）×88.4/（72×血肌酐）；女性Ccr（mL/min）=0.85×相應(yīng)的男性計(jì)算值[1]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，變量間相關(guān)性用偏相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組血壓及血糖、血脂的比較2組DBP、空腹血糖、TC、TG、LDL-c及HDL-c比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），與A組比較，B組SBP和PP較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），見(jiàn)表2。

2.2 2組腎功能各指標(biāo)的比較2組BUN、UA、Cr比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），B組較A組Ccr降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.3 所有患者脈壓與肌酐清除率的相關(guān)性 去除術(shù)中收縮壓的影響后，脈壓與肌酐清除率的偏相關(guān)系數(shù)為－0.234（P＜0.001），年齡與肌酐清除率的偏相關(guān)系數(shù)為－0.676(P＜0．001），年齡與脈壓的偏相關(guān)系數(shù)為0．237（P＜0．001）。去除收縮壓和年齡因素的影響后，脈壓與肌酐清除率的偏相關(guān)系數(shù)為－0.104（P＝0.045）。

表2 2組血壓、血糖和血脂的比較±s）

表2 2組血壓、血糖和血脂的比較±s）

**P＜0．01

SBP（mm Hg）122.37±16.69 157.05±20.12 17.894**DBP（mm Hg）75.32±14.40 74.58±13.48 0.506 PP（mm Hg）47.17±10.75 82.47±15.27 25.471**空腹血糖（mmol/L）5.84±1.75 6.04±1.96 1.000 A組B組t 180 185組別nTC（mmol/L）4.90±1.14 5.04±1.19 1.229 TG（mmol/L）1.68±0.86 1.76±1.06 0.816 LDL-c（mmol/L）3.24±1.05 3.32±0.97 0.688 HDL-c（mmol/L）0.95±0.22 0.97±0.24 1.447 A組B組t 180 185組別n

表3 2組腎功能各指標(biāo)的比較±s）

表3 2組腎功能各指標(biāo)的比較±s）

*P＜0．05，**P＜0．01

組別A組B組t n 180 185 BUN（mmol/L）5.45±1.44 7.19±2.09 1.156 UA（mmol/L）309.28±81.49 303.45±81.47 0.685 Cr（μmol/L）72.98±17.00 73.16±23.13 0.085 Ccr（mL/min）98.38±30.82 81.34±30.33 2.199*

3 討論

血壓有無(wú)創(chuàng)的肱動(dòng)脈外周壓和有創(chuàng)的主動(dòng)脈中心壓2種測(cè)量方法，臨床常用的是無(wú)創(chuàng)的測(cè)量肱動(dòng)脈外周壓的方法。由于心臟周期性搏動(dòng)和大動(dòng)脈彈性作用，壓力波可在傳導(dǎo)過(guò)程中被放大，且放大作用受年齡、體位、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)、心率及血壓的影響，主要體現(xiàn)在外周壓上。本研究對(duì)主動(dòng)脈內(nèi)壓力各參數(shù)與肌酐清除率關(guān)系進(jìn)行分析，避免了PP被放大和人為因素的影響，旨在探討應(yīng)用PP的臨床價(jià)值。本研究表明脈壓高的B組年齡大于A組，Ccr低于A組，與文獻(xiàn)結(jié)果一致[3]。這是因?yàn)殡S著年齡的增長(zhǎng)，大動(dòng)脈的順應(yīng)性和彈性逐漸減退，當(dāng)心臟收縮時(shí)，血管順應(yīng)性較低，導(dǎo)致大動(dòng)脈內(nèi)收縮壓升高，而心臟舒張時(shí)，同樣由于血管彈性不良，可造成舒張壓降低，從而引起脈壓增高[4]。此外，年齡增長(zhǎng)還會(huì)引起腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率的下降[5]，肌酐排泄受阻而致肌酐清除率下降?？紤]到PP、Ccr均與年齡相關(guān)，要想了解脈壓與Ccr間的關(guān)系必須扣除年齡因素對(duì)兩者的影響。

本研究表明扣除年齡因素后，脈壓與Ccr呈弱負(fù)相關(guān)，一方面，這可以理解為脈壓增高對(duì)患者的腎功能有損害作用。原因可能是：（1）對(duì)血管內(nèi)皮的影響。脈壓增加時(shí)，動(dòng)脈血管壓力搏動(dòng)負(fù)荷加重，致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，而且寬脈壓可導(dǎo)致動(dòng)脈血管的更大牽拉，加快彈力纖維的退行性變及斷裂，導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙[6]。（2）對(duì)腎臟血流量的影響。脈壓增寬加重血管硬化，使左室后負(fù)荷增加，脈搏波傳導(dǎo)加強(qiáng)加快，在收縮晚期提前反射回來(lái)作用于心室，使其所受負(fù)荷更大，降低了左室射血分?jǐn)?shù)，出現(xiàn)左室肥厚，同時(shí)使腎小球灌流量及靜水壓增加，加重腎小球損害[7]。（3）腎血管床動(dòng)脈粥樣硬化。脈壓增大是大動(dòng)脈逐漸硬化過(guò)程的反映[8]，而大動(dòng)脈硬化則促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展[9]。動(dòng)脈粥樣硬化（AS）常常累及腎血管床，使腎血流減少。一項(xiàng)大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，AS是終末期腎病的病因之一，即便在沒(méi)有發(fā)展到終末期腎病的患者也可以觀察到腎功能受損[10]。另一方面，本研究結(jié)果表明尚不能有足夠證據(jù)說(shuō)明脈壓增加可致患者腎功能受損，與既往研究不一致[11]。其原因可能為，本研究為單中心研究，且樣本量較少，尚需進(jìn)一步研究加以證實(shí)。

綜上所述，通過(guò)有創(chuàng)主動(dòng)脈脈壓測(cè)定方法，提示主動(dòng)脈脈壓尚不能預(yù)測(cè)患者的腎功能損害。

[1]郭皓，田青，王瑋，等.動(dòng)態(tài)血壓均值及動(dòng)態(tài)脈壓對(duì)原發(fā)性高血壓患者早期腎損害的診斷價(jià)值[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2008,11（2）,169-171.

[2]Sny S,Pendergraph B.Detection and evaluation of chronic kidney disease[J].Am Fam Physician,2005,72(9):1723-1732.

[3]張剛，王存選，王林，等.健康人群及高血壓、糖尿病患者增齡性腎功能減退的特點(diǎn)[J].天津醫(yī)藥，2009，37（3）：219-220.

[4]黃為民，劉豐，葉清維.動(dòng)態(tài)脈壓對(duì)高齡高血壓患者早期腎功能損害的影響[J].中華老年多器官疾病雜志，2008，7（1）：30-32.

[5]張曉英，牟善初.現(xiàn)代老年腎臟病學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：23－26.

[6]儲(chǔ)毓舜，張梅，趙季紅，等.主動(dòng)脈脈壓、脈壓指數(shù)與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性研究[J].天津醫(yī)藥，2009，37（8）：692-693.

[7]于軍，薛成相，李洪田，等.老年高血壓病患者高脈壓與靶器官損害[J].高血壓雜志，2003，8（4）：11－14.

[8]Miwa Y,Tsushima M,Arima H,et al.Pulse pressure is an independent predictor for the progression of aortic wall calcification in patients with controlled hyperlipidemia[J].Am J Hypertens,2004,43(3):536-540.

[9]McEniery CM,Wallace S,Mackenzie IS,et al.Endothelial function is associated with pulse pressure,pulse wave velocity,and augmentation index in healthy humans[J].Am J Hypertens,2006,48(4):602-608.

[10]Verhave JC,Fesler P,du Cailar G,et al.Elevated pulse pressure is associated with low renal functionin elderly patients with isolated systolic hypertension[J].Hypertens,2005,45(5):586-591.

[11]辛俊.高血壓患者脈壓與早期腎功能損害的關(guān)系[J].臨床內(nèi)科雜志,2007,24(5):337-338.