結(jié)節(jié)性硬化癥臨床及影像學(xué)特征分析 (附三例報告)

陳春宇,高天師,王仁貴

結(jié)節(jié)性硬化癥 (TSC)是一種常染色 體顯性遺傳性疾病,又稱 Bourneville病,臨床及影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣,可以侵犯腎臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、眼及心臟等多個臟器,累及肺、肝、脾、骨骼等器官者較少見[1-2]。本文總結(jié)我院確診的 3例TSC患者的臨床資料,并結(jié)合文獻對其臨床及影像學(xué)特征加以分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 3例患者,男 1例,女 2例,年齡 18～50歲,平均 38歲。3例患者的臨床資料見表 1。

1.2 檢查方法 X線檢查采用日本島津S2 50射線儀,50～60 Hz,20～30 mAs。CT檢查采用 Siemens Sensation 16及 Somatom Plus4多排螺旋 CT機掃描,120 k V,130～200 mA,顱腦掃描:層厚 4.5、10.0 mm,層距 4.5、10.0 mm;腹部掃描:層厚 5.0 mm,螺距 0.75～1.50 mm,增強采用高壓注射器肘前靜脈團注碘造影劑 Omnipaque 300 mgI/ml。超 聲采 用ALOKAα5 3.5 MHz凸振探頭進行腹部檢查。

1.3 方法 對 3例患者的臨床特征和影像學(xué)資料進行分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 3例患者首發(fā)癥狀不同,分別表現(xiàn)為喘憋、咳嗽、咳白痰等,惡心,食欲差,明顯消瘦,腰腹部酸痛;3例均有典型的面部皮損 (見圖 1),2例有智力障礙,1例有手足甲旁纖維瘤 (見圖2)。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

2.2.1 X線所見 雙肺彌漫點片狀致密影,紋理增粗,呈網(wǎng)狀,以雙下肺為主,胸廓前后徑增寬,透亮度增高。

2.2.2 CT所見 2例發(fā)現(xiàn)腦室室管膜下多發(fā)結(jié)節(jié)狀鈣化 (見圖 3),其中 1例右側(cè)側(cè)腦室前角旁見小的低密度灶 (膠質(zhì)增生),大小不等,直徑為 1.0～10.0 mm,分布于室管膜下,無規(guī)律。1例發(fā)現(xiàn)雙肺彌漫分布大小不一的低密度囊性透光影,直徑 1～20 mm,囊狀影呈圓形、多邊形,囊壁厚度 1 mm,肺內(nèi)血管影稀少 (見圖 4),黏膜活檢病理示黏膜慢性炎癥,支氣管鏡透壁肺活檢病理示肺組織多灶性新鮮及陳舊性出血,纖維素滲出,并見平滑肌顯著增生呈結(jié)節(jié)狀。2例發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)錯構(gòu)瘤 (見圖 5)。3例均有雙腎多發(fā)錯構(gòu)瘤、多發(fā)小囊腫,大小不一(見圖6)。2例胸部 CT及腰椎平片均可見脊椎骨多發(fā)結(jié)節(jié)狀骨硬化斑 (見圖 7)。

2.2.3 超聲所見 3例均發(fā)現(xiàn)雙腎皮質(zhì)回聲增強,內(nèi)部結(jié)構(gòu)不清,可探及大小1.0～14.0 cm中等偏強回聲團,考慮為錯構(gòu)瘤 (見圖 8)。2例發(fā)現(xiàn)肝實質(zhì)回聲不均,見多個偏高回聲結(jié)節(jié),直徑 1.0～2.5 cm,考慮血管瘤。

3 討論

TSC是一種常見的神經(jīng)皮膚綜合征,發(fā)病率為 1/6 000～1/10 000[3]。TSC是一種常染色體顯性遺傳病,外顯率可達95%,所以患病的親代生育 TSC子代的概率為 50%,與染色體 9q34和 16p13.3基因位點有關(guān),65%～75%為散發(fā)病例[4]。1908年 Vogt將其臨床特征歸納為三聯(lián)征:面部皮脂腺瘤、癲癇發(fā)作和智力障礙,其中面部皮脂腺瘤被證實為血管纖維瘤。只有少數(shù)患者具有典型三聯(lián)征表現(xiàn)[5]。

圖 1 18歲男性面部蠟樣丘疹Figure 1 Maleof 18 years old with facial bacillus papules

圖 3 45歲女性側(cè)腦室內(nèi)室管膜下高密度鈣化結(jié)節(jié)影Figure 3 Female of 45 years old with high-density calcified nodules under endyma

圖 4 45歲女性雙肺肺淋巴管平滑肌瘤病Figure 4 Female of 45 years old with pulmonary lymphangioleiomyomatosis in both lungs

圖 5 18歲男性雙腎多發(fā)錯構(gòu)瘤、多發(fā)小囊腫,肝多發(fā)錯構(gòu)瘤Figure 5 Male of 18 years old with multiple hamartomas and cysts in both kidneys,multiple hamartomas in liver

圖 6 50歲女性雙腎多發(fā)錯構(gòu)瘤Figure 6 Female of 50 years old with multiple hamartomas in both kidneys

圖 7 50歲女性胸腰椎多發(fā)結(jié)節(jié)硬化斑Figur e 7 Female of 50 years old with nodular sclerosis in vertebras

TSC相關(guān)基因發(fā)生突變后,腫瘤容易在特殊易感組織出現(xiàn),包括腎臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚及心臟。TSC常累及腎臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、眼及心臟等多個臟器,較少累及肺、肝、脾、骨骼等器官。臨床表現(xiàn)多樣:(1)腎臟病變:錯構(gòu)瘤、囊腫、潛在惡性的錯構(gòu)瘤 (即上皮樣變性的腎錯構(gòu)瘤)、腎細胞癌及嗜酸粒細胞瘤等,其中錯構(gòu)瘤最為常見,45%～80%的 TSC患者會發(fā)生腎錯構(gòu)瘤。TSC患者的腎錯構(gòu)瘤與一般的腎錯構(gòu)瘤明顯不同,前者多發(fā)且常累及雙側(cè),腫瘤一般較大,直徑平均約 9 cm,而且前者發(fā)生腫瘤增大及出現(xiàn)癥狀的可能性明顯高于一般的腎錯構(gòu)瘤[6-8]。本組 2例患者有雙腎多發(fā)錯構(gòu)瘤,其中 1例有血尿。 (2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變:TSC患者的結(jié)節(jié)在顱內(nèi)分布于大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下白質(zhì)內(nèi)以及室管膜下,室管膜下結(jié)節(jié)沿側(cè)腦室外側(cè)壁分布,鈣化的室膜下結(jié)節(jié)是診斷 TSC的主要依據(jù)。本組 2例患者有室管膜下結(jié)節(jié)鈣化,具有典型的 TSC表現(xiàn)。(3)皮膚損害表現(xiàn)不一,有血管纖維瘤、鯊魚皮斑、葉狀白斑,甲下纖維瘤,因其形態(tài)和部位特殊有確診或協(xié)助早期診斷價值,因而皮膚損害最具有特征性[9],本組 1例患者具有典型皮膚損害:面部鼻兩側(cè)出現(xiàn)高于皮膚的淡棕色皮損,蝶形分布,表面毛孔擴張,無痛癢;左上臂及右股外側(cè)可見數(shù)處葉狀色素脫失斑,背部可見 3處高于皮面的結(jié)節(jié)樣皮損,直徑 1～3 cm,質(zhì)軟;雙手指及雙腳趾甲溝內(nèi)可見 3～5 ml結(jié)節(jié)狀隆起,表面光滑,紅色,無壓痛。 (4)眼部病變:國外文獻報道有 50%的 TSC患者有眼部損傷,最特征性的表現(xiàn)為視網(wǎng)膜晶體瘤,通常無癥狀,易誤診為視盤水腫或視神經(jīng)炎[10],國內(nèi)報道極少,較為罕見,可有眼底改變,眼底視盤邊緣桑葚狀或斑塊狀錯構(gòu)瘤。 (5)心臟病變:可患有心肌橫紋肌瘤,極為罕見。(6)肺部病變:1%～6%的 TSC患者有肺部淋巴血管肌瘤病,見于 20～40歲的女性患者。部分患者同時合并腎血管肌脂瘤,胸部 X線檢查見彌漫性網(wǎng)狀病變。肺外觀呈海綿狀,有的患者出現(xiàn)自發(fā)性氣胸或乳糜胸,二者可誘發(fā)急性呼吸功能衰竭。患者表現(xiàn)為呼吸困難或咯血,肺功能檢查常顯示梗阻性肺疾病和肺換氣功能減退;本組 1例患者具有典型表現(xiàn)。(7)肝部病變:4.2%的2歲以下患者有肝血管肌脂瘤,無肝功能損害。(8)骨骼病變:骨骼病變有兩種,大多數(shù)表現(xiàn)為顱骨、椎骨、骨盆及長骨等處的結(jié)節(jié)性骨質(zhì)硬化灶,部分為指 (趾)骨囊腫,本組 1例患者胸部 CT及腰椎平片示:脊椎骨多發(fā)結(jié)節(jié)狀骨硬化斑。(9)脾部病變:極為罕見,可發(fā)生錯構(gòu)瘤、脾腫大、脾功能亢進、脾肉瘤等。

影像學(xué)檢查主要依賴于 CT掃描,它對于結(jié)節(jié)性硬化癥侵害顱腦、肺部、腹部臟器及脊柱的檢出率較高,對于發(fā)現(xiàn)微小病灶十分敏感,明顯優(yōu)于 X線及超聲掃描[11]。其優(yōu)越性主要體現(xiàn)在顯示腦部病理性損害上,CT的特征性表現(xiàn)是側(cè)腦室室管膜下多發(fā)高密度鈣化結(jié)節(jié),大小不等,分布無規(guī)律,直徑為 1.0～10.0 mm。本組 2例發(fā)現(xiàn)腦室室管膜下大小不一多發(fā)結(jié)節(jié)狀鈣化,其中 1例并存右側(cè)側(cè)腦室前角旁小的低密度膠質(zhì)增生灶,但 CT掃描對鈣化率較低的腦實質(zhì)內(nèi)病灶敏感性較低,可以進行增強掃描,未鈣化的結(jié)節(jié)可以有輕度異常對比增強。在肺部病變上可以發(fā)現(xiàn)微小病灶。本組 1例發(fā)現(xiàn)雙肺彌漫分布大小不一的低密度囊性透光影,直徑為 1～20 mm,囊狀影呈圓形、多邊形,囊壁厚度 1 mm,肺內(nèi)血管影稀少。X線掃描對于肺部及脊柱病變的檢出有一定的幫助;超聲掃描對于腹部病變的檢出有一定的優(yōu)勢,X線及超聲掃描可以用于結(jié)節(jié)性硬化癥的輔助檢查;3種影像檢查方法結(jié)合起來更能提高該病的影像診斷的準確性和敏感性。

總之,TSC是一種多系統(tǒng)受累的常染色體顯性遺傳性細胞分化和增生異常性疾病,臨床表現(xiàn)多種多樣,診斷需要臨床及影像學(xué)多種檢查手段共同完成。

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