小兒病毒性腹瀉與心肌受損關(guān)系的研究

劉呈祥,唐景裕,方肇寅,張曉杰,田淑娟,武振河,劉 迪,趙愛杰,祖秀明

根據(jù)我地區(qū)近幾年的監(jiān)測,輪狀病毒(rotavious,RV)是小兒秋冬季腹瀉的主要病因,其次是人類杯狀病毒 (human cycliviruses,HuCV)[1]。兩種病毒的發(fā)病年齡和季節(jié)分布基本相似,發(fā)病時間主要集中在每年的 12月至次年 2月。少數(shù)患者治療不及時可引起嚴(yán)重脫水、電解質(zhì)紊亂甚至休克而威脅生命。為進(jìn)一步證實輪狀病毒和人類杯狀病毒所致腹瀉患兒的心肌受損情況,本研究將 2006年 10月—2008年 3月盧龍縣醫(yī)院兒科收治的 256例感染性腹瀉住院患兒作為研究對象,對患兒同時做糞便樣本的病毒檢測和血清心肌酶活性測定及心電圖檢查,現(xiàn)將結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 對象及分組 256例感染性腹瀉患兒中男 132例,女 124例,年齡 6個月 ～3歲。采集患兒糞便樣本置于 -2℃冰柜凍存待檢測病毒,采集腹瀉患兒清晨靜脈血進(jìn)行心肌酶活性測定并常規(guī)檢查心電圖。根據(jù)病毒檢測結(jié)果分 3組,輪狀病毒(+)組,122例,其中男 63例,女 59例,輕度脫水 71例,中度脫水 47例,重度脫水 4例;杯狀病毒 (+)組,23例,其中男 12例,女 11例,輕度脫水 15例,中度脫水 7例,重度脫水 1例;病毒檢測(-)組,111例,其中男 57例,女 54例,輕度脫水 60例,中度脫水 48例,重度脫水 3例。

1.2 方法 糞便樣本病毒檢測由中國疾病預(yù)防控制中心病毒病預(yù)防控制所完成。輪狀病毒檢測使用商售 A組輪狀病毒檢測試劑盒 (IDEIA,英國 DAKO)。輪狀病毒 (+)標(biāo)本進(jìn)一步用 G血清型特異性 Mab的酶聯(lián)免疫方法和 G血清型特異性引物[2]反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng) (RTPCR)進(jìn)行血清分型。用 P型特異性引導(dǎo)物的 RT-PCR進(jìn)行基因分型[3]。對于輪狀病毒 (-)糞便樣本再進(jìn)行杯狀病毒檢測:采用多價混合抗血清,由純化的人類杯狀病毒表達(dá)重組病毒樣顆粒(VLPS)作抗原免疫家兔和豚鼠制備。酶聯(lián)免疫 (EIA)采用雙抗體夾心法[4],同時應(yīng)用 RT-PCR法進(jìn)行檢測,參見文獻(xiàn)[5]。腹瀉患兒心肌酶活性測定和心電圖檢查由本院完成,采集患兒清晨靜脈血進(jìn)行心肌酶活性測定,分離血清,使用全自動生化儀 (TBA-40FR)檢測谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (AST,參考值 0～40 U/L)、乳酸脫氫酶 (LDH,參考值 80～285 U/L)、磷酸肌酸激酶 (CK,參考值 25～200 U/L)、肌酸激酶同工酶 (CK-MB,參考值 0～25 U/L);同時對每一例受檢者使用 12導(dǎo)心電圖機(jī) (Page Writer Trim型)檢測心電圖。

表 1 3組患兒心肌酶水平比較 (x±s,U/L)Table 1 Comparison of enzymes among three groups

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料采用 (x±s)表示,多組間均數(shù)的比較采用方差分析。

2 結(jié)果

2.1 共收集 256份糞便標(biāo)本,輪狀病毒(+)122例 (占 47.7%),杯狀病毒(+)23例 (占 9.0%),病毒檢測 (-)111例 (占 43.3%)。輪狀病毒分型依次為 G3型、 G1型、 G2型、 G4型和 G9型。在 105份 P分型標(biāo)本中最常見 P[8]型,其次為 P[4]型、P[6]型。人類杯狀病毒 (+)患者 23例經(jīng) DNA測序均屬于諾沃克病毒遺傳組,流行株為 NLVGⅡ-4、 NLVGⅡ -3和 NLVGⅡ -7。

2.2 心肌酶檢測 輪狀病毒 (+)組心肌酶異常 68例 (55.74%),杯狀病毒(+)組心肌酶異常 16例 (69.56%),病毒檢測 (-)組心肌酶異常 21例(18.92%)。3組患兒心肌酶異常率間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=39.31,P＜0.05)。3組患兒 AST、LDH、 CK和 CK-MB水平間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);輪狀病毒 (+)組和杯狀病毒(+)組以上各指標(biāo)水平與病毒檢測(-)組比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05),但輪狀病毒 (+)組和杯狀病毒 (+)組之間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05,見表 1)。

2.3 對 84例心肌酶增高患兒行心電圖和超聲心動圖檢查,心電圖示竇性心動過速82例,ST-T段改變 29例,低電壓 9例,期前收縮 2例,束支傳導(dǎo)阻滯 7例,正常26例。心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)僅 1例出現(xiàn)左室擴(kuò)大,其他則未見異常。發(fā)現(xiàn)異常后立即給予臥床休息、控制輸液速度、大劑量維生素 C、果糖二磷酸鈉、肌苷及輔酶Q10等干預(yù)治療。出院前復(fù)查心肌酶、心電圖,絕大部分恢復(fù)正常,絕大多數(shù)竇性心動過速考慮為生理現(xiàn)象,1例室性期前收縮、5例不完全右束支傳導(dǎo)阻滯未能恢復(fù),綜合分析考慮為生理性改變。

3 討論

輪狀病毒為呼腸病毒科輪狀病毒屬病毒,具有傳染性。共分 7組,其中僅 A、B、C組可引起人類的腹瀉,B、C組主要引起成人腹瀉,而 A組是導(dǎo)致嬰幼兒腹瀉的病因,幾乎所有的兒童到5歲時已經(jīng)感染過輪狀病毒[6],該病毒是秋冬季嬰幼兒腹瀉的首要病原體。但腸道不是其感染的惟一器官,早在 1980年,Sualsbury等在實驗中首次證實了病毒血癥的存在,國內(nèi)周最明等[7]采用 PCR方法也證實了輪狀病毒血癥。許多研究者認(rèn)為,輪狀病毒感染早期發(fā)生的病毒血癥是造成腸道外其他器官系統(tǒng)感染的前提。亦有輪狀病毒引起心臟、呼吸道、神經(jīng)系統(tǒng)、血液、肝、膽、胰及宮內(nèi)等器官系統(tǒng)感染的報道。

人類杯狀病毒分為四個屬[8]:(1)Lagovirus以免出血病毒為代表;(2)諾沃克樣病毒 (Norwalk-like virus,NLV)以諾沃克病毒 (Norwalk virus,NV)為代表;(3)扎幌樣病毒 (Sapporo-like virus,SLV)以扎幌病毒 (Sapporo virus,SV)為代表;(4)Vesivirus以豬水皰疹病毒為代表。其中 NLV和 SLV主要感染人,兩者合稱為人類杯狀病毒,是引起成人和兒童非細(xì)菌性急性胃腸炎 (AGE)的主要病原體。近幾年國內(nèi)對人類杯狀病毒感染的流行病學(xué)研究越來越深入,2000年 6月,本縣因水源污染而引起成人人類杯狀病毒感染性腹瀉暴發(fā);2001年 5月四川廣安暴發(fā)人類杯狀病毒感染性腹瀉[9]。據(jù)監(jiān)測資料初步顯示,長春人類杯狀病毒感染性腹瀉的住院率為 0.5%～2.4%[10],河北省盧龍縣約為 3.6%[11]。2006年北京報道兒童腹瀉糞便標(biāo)本諾沃克病毒檢測陽性率為 27.5%,本研究的陽性率為 9.0%,提示人類杯狀病毒在嬰幼兒非細(xì)菌性腹瀉中占重要地位,僅次于輪狀病毒[12]。本研究顯示,杯狀病毒經(jīng)DNA測序均屬于 NLVGⅡ型,流行株為NLVGⅡ -4、NLVGⅡ -7、 NLVGⅡ -3[1],與北京、長春、廣州等地報道的一致[8,10,13]。本研究認(rèn)為人類杯狀病毒易感年齡和發(fā)病季節(jié)與輪狀病毒基本相似,心肌損害的發(fā)生率為 69.56%,與輪狀病毒的 55.74%基本一致。至于它能否對其他器官系統(tǒng)造成損害,目前還沒有證據(jù),有待進(jìn)一步研究。

對確診為輪狀病毒和人類杯狀病毒感染的患兒測定其心肌酶,結(jié)果顯示 CKMB幾乎只存在心肌中,因此是心肌損傷更敏感的指標(biāo),本資料中確定為輪狀病毒和人類杯狀病毒感染的腸炎患者早期可發(fā)生不同程度的心肌損害,最嚴(yán)重者 CK高達(dá)數(shù)千,CK-MB高達(dá)數(shù)百。我們的體會是患兒發(fā)熱時間越長,脫水越嚴(yán)重,心肌酶異常的可能性越大。心肌酶增高且心電圖異常者中絕大部分為單純的心動過速,與做圖取樣時患兒不配合密切相關(guān),超聲心動圖異常僅 1例,出現(xiàn)了奔馬律、心功能不全,而且經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)較快,預(yù)后好。這一病理變化應(yīng)引起廣大臨床醫(yī)生的高度重視,應(yīng)該把心肌酶檢測和心電圖檢查作為病毒性腸炎的常規(guī)檢查,一旦發(fā)現(xiàn)心肌損害的證據(jù),應(yīng)密切觀察、及時干預(yù)。

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