76例上消化道內(nèi)異物內(nèi)鏡治療臨床分析

任學(xué)云 白飛虎 惠亮亮 白芳蕓 張濤

上消化道內(nèi)異物取出術(shù)是消化內(nèi)鏡下常見的操作，當(dāng)異物為特殊形狀時(shí)手術(shù)危險(xiǎn)程度增加，難度增高，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，采用特殊的異物鉗或特殊方法，甚至采用胃鏡前端安裝透明帽及套管才能將異物取出，我們總結(jié)76例上消化道內(nèi)特殊異物取出術(shù)，分析了不同手術(shù)方法?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 全部病例為我院1998年1月～2008年1月門診的特殊上消化道異物患者76例，其中食管異物34例，胃內(nèi)異物39例，十二指腸內(nèi)異物5例；玻璃類異物16例(如體溫表)，金屬類異物23例(如剪刀)，塑料類異物21例(如牙刷)，胃石樣物質(zhì)10例(食柿餅后發(fā)病)，其他如碎石子、假牙、魚刺、打火機(jī)、雞骨頭、甲魚骨各1例，患者最大年齡78歲，最小5歲，男56例，女20例。就診時(shí)間為 0.5h～30d。臨床表現(xiàn)主要有：胸骨后疼痛18例,胸骨后疼痛伴惡心12例,中上腹疼痛17例,胸骨后梗阻感12例,腹脹4例,其余病例無明顯臨床表現(xiàn)。

1.2 方法 (1)術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前詳細(xì)詢問病史,了解吞食異物的時(shí)間、種類、性質(zhì)、形態(tài)、數(shù)量。所有患者均行急診頸、胸、腹部 X線透視及攝片,提示異物位于食管、胃及十二指腸內(nèi)。(2)術(shù)前用藥 能配合內(nèi)鏡操作的患者,按普通上消化管內(nèi)鏡檢查方法作準(zhǔn)備,含服2%利多卡因膠漿。不能配合的患者用咪唑安定或異丙酚靜脈麻醉,須在麻醉師配合下并進(jìn)行心電圖、血壓、血氧飽和度等監(jiān)測。(3)器械準(zhǔn)備 選擇前視式電子內(nèi)鏡(Olympus GIF XQ 260)。鉗取異物的器械根據(jù)異物的形狀、性質(zhì)而定,可選擇鱷口鉗、圈套器、三爪鉗及網(wǎng)籃取石鉗。(4)胃鏡下取出異物手術(shù)前應(yīng)了解異物的形狀、大小、硬度，通過食管上段及咽喉的難度等，并根據(jù)不同種類異物選擇不同的異物鉗，設(shè)計(jì)不同的取出方法：體積較大胃結(jié)石可選擇圈套器將其勒碎分次取出，較小硬而不規(guī)則的結(jié)石可用三爪鉗及腭嘴鉗取，術(shù)中密切注意監(jiān)測血氧、呼吸及心率情況。(5)計(jì)算各取出術(shù)方法的成功率及食管破裂、食管穿孔、大出血、縱隔炎、氣胸、吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率，采用SAS 8.0軟件對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同部位的取出成功率及并發(fā)癥發(fā)生率 異物所在部位包括梨狀隱窩2例,食管34例(食管上段8例,中段17例,下段9例),胃內(nèi)35例(胃底9例,胃體8例，胃竇15例，幽門口3例),十二指腸球部2例，降部3例。異物的種類包括金屬異物23例(如硬幣、金戒指、剃須刀片、金屬針鏈、鉆頭、剪刀等)、塑料類異物21例(如牙刷、打火機(jī)等)、食物肉糜團(tuán)10例及其他異物26例。76例上消化道異物患者中成功取出70例,成功率為92%。異物取出時(shí)間為2min～2h不等,平均15min，取出后禁食2h，21例患者出現(xiàn)少量出血，34例(44.7%)出現(xiàn)不同程度的腹脹、腹痛等反應(yīng),偶見黏膜輕度破損，76例患者未見食管破裂、食管穿孔、大出血、縱隔炎、氣胸、吸入性肺炎等明顯并發(fā)癥。不同類型異物及治療方式結(jié)果見表1、表2。

3 討論

上消化道異物是臨床常見的疾病，常需內(nèi)鏡下急診取出或外科手術(shù)治療，如治療不及時(shí)或方法不當(dāng)，可引發(fā)食管破裂、食管穿孔、大出血、縱隔炎、氣胸、吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[1-3]。本研究顯示76例上消化道異物患者經(jīng)內(nèi)鏡取出成功率達(dá)到92.1%，與國內(nèi)王琛等[4]人的報(bào)道結(jié)果相似,而且70例患者沒有出現(xiàn)食管破裂、食管穿孔、大出血、縱隔炎、氣胸、吸入性肺炎、窒息等并發(fā)癥，其余6例患者可能因就診時(shí)間較長，異物已到十二指腸降部，普通內(nèi)鏡無法取出，而轉(zhuǎn)外科治療。一些特殊的異物如改錐、鐵條等，取出過程中，易造成食管劃傷或破裂，我們采用圈套器套取后，胃鏡加塑料軟套管，將異物拉進(jìn)套管后，讓患者頭部向后仰，慢慢將胃鏡及套管順勢拔出，極大的避免了并發(fā)癥的發(fā)生。鱷口鉗取出術(shù)將胃鏡前端放置安全帽或套管，將骨頭尖端或假牙兩端的鋼絲收入安全帽或套管內(nèi)，避免骨頭尖端或假牙的鋼絲劃傷食管及咽喉壁，將其順利取出。本研究顯示小于20歲的上消化道異物患者，尤其是小兒，異物以紐扣、螺絲帽發(fā)生居多，常用三爪鉗?。粚τ谇嗌倌耆巳褐?，由于該類患者活動(dòng)范圍廣，異物種類多以筆帽、小刀等居多，這些異物在體積、形狀，硬度等方面與紐扣等普通異物有很大不同，應(yīng)用普通異物鉗不容易將其順利取出，均屬難取異物，可采用網(wǎng)籃等取出。該組患者一般配合較差，因此取出率顯著低于其他組(P＜0.05)，而不良反應(yīng)發(fā)生率高于其他兩組(P＜0.05)，有時(shí)我們與麻醉科醫(yī)生合作，采用無痛麻醉胃鏡，將異物取出，提高了異物的取出成功率。在胃鏡下異物取出術(shù)中，牢固地鉗夾到異物很重要，否則異物在食管上段脫落會(huì)造成出血、窒息等。76例上消化道特殊異物中僅有10%的異物應(yīng)用普通活檢鉗取出，其余應(yīng)用特殊異物鉗或特殊方法取出，不同異物鉗適合不同形狀、不同種類的異物，根據(jù)異物特點(diǎn)，選合適的異物鉗是取出異物的關(guān)鍵。筆者應(yīng)用圈套器取異物占39.4%，圈套器適合取筆帽，改錐等大的異物，該鉗既能把異物很好固定，又能最大可能減少異物從食管腔內(nèi)脫落，使異物容易取出。應(yīng)用腭嘴鉗取異物占28.1%，該鉗摩擦力大，能將各種形狀的異物牢固地抓住，是針對不同形狀特殊異物較為理想的異物鉗。選取了合適的異物鉗，還應(yīng)設(shè)計(jì)合理的取出方法，本研究采用根據(jù)異物形狀設(shè)計(jì)取出方案能增加取出成功機(jī)會(huì)。細(xì)長或銳利尖端的異物如圖釘、棗核、啤酒瓶蓋等，我們用三爪鉗取，將尖端部收入其三爪鉗內(nèi)便能順利取出，有效地避免了異物劃傷食管及咽喉壁等情況的發(fā)生。完整胃石等較大異物，整體通過賁門有一定難度，我們采取將其夾碎，分次取出的辦法取得了成功，如果因?yàn)橐欢擞屑?xì)小孔狀，可使用腭嘴鉗，將一頭插入網(wǎng)眼內(nèi)口中，另一頭抓住外沿將異物取出，該種方法減少了異物的脫落，有利于異物的取出。我們分別應(yīng)用腭嘴鉗成功地取出了假牙，各類骨頭等難取異物，對于特殊形狀的異物，術(shù)前應(yīng)了解異物的形狀，異物鉗與異物的接觸情況，以及異物鉗能否抓牢異物，有否松動(dòng)或滑脫等，這些體外模擬實(shí)驗(yàn)會(huì)增加異物取出成功的機(jī)會(huì)，筆者應(yīng)用圈套器，鱷魚嘴鉗及成人食管鏡鉗異物成功率為95%，這與術(shù)前充分準(zhǔn)備有重要關(guān)系。了解電子胃鏡與消化道解剖關(guān)系在異物取出成功中也有重要作用，我們應(yīng)用鱷嘴鉗取改錐時(shí)，異物較長，卡在咽喉壁上，我們采取讓患者頭部后仰，順應(yīng)食管的解剖結(jié)構(gòu)后取出。有時(shí)對于特殊異物，為避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)采取綜合措施，必要時(shí)與胸外等相關(guān)科室合作[5-7]，異物是否可取與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及技巧有關(guān)[8-9]，如其中1例羊骨頭卡在食道壁上，患者1周后就診，骨頭尖端部已扎破食道壁，形成漏口，周邊潰瘍形成，建議患者開胸手術(shù)治療，另一患者棗核橫嵌食道壁3d后就診，在外院取異物失敗，到我院就診，胃鏡下所見棗核以扎破食道壁，形成漏口，建議手術(shù)治療?？傊?，消化道異物種類各異，只有術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備，設(shè)立合理的手術(shù)方法，才能順利取出異物，有效地避免并發(fā)癥的發(fā)生。

表1 不同器械取出率及并發(fā)癥的比較

表2 76例患者病理特征與異物取出率以及不良反應(yīng)率的比較

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