莫西沙星序貫治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的臨床研究

易娟

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary elisease，COPD)是呼吸系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。COPD急性加重(acute exacerbation of COPD，AECO PD)多由細(xì)菌感染誘發(fā)，故抗生素治療在COPD急性加重期具有重要地位[1]。2008年5月～2009年5月，我們采用莫西沙星序貫治療AECOPD患者31例，取得了滿意的療效，現(xiàn)將臨床資料總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 62例患者均來自我院住院部，診斷全部符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的COPD診治指南[1]，并同時(shí)具備以下條件：(1)根據(jù)臨床表現(xiàn),至少需要5d以上全身靜脈給藥治療，包括已經(jīng)接受72h其他抗菌藥物(非喹諾酮類)治療無效的患者；(2)曾接受24h以上有效抗菌藥物(口服或靜脈)治療的患者不予入選；(3)對(duì)氟喹喏酮類有過敏史、孕期和哺乳期女性、合并肺癌、嚴(yán)重心臟功能不全或有QT間期延長(zhǎng)、肝腎功能不全、白細(xì)胞減少(中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1.0×109/L)、有精神病或癲癇病史的患者亦不予入選。按就診順序隨機(jī)分為兩組，每組各31例。觀察組男18例，女13例；年齡47～76歲，平均(64.29±7.37)歲。對(duì)照組男19例，女12例；年齡50～78歲，平均(65.56±7.45)歲。兩組患者在人口學(xué)特征(年齡、性別、體重、身高)、合并基礎(chǔ)疾病情況、發(fā)病前第一秒用力肺活量(FEV1)值及其占預(yù)計(jì)值百分比(%)、病情嚴(yán)重程度及病原菌分布等情況，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均采用一般綜合治療措施，包括休息、營(yíng)養(yǎng)、低流量給氧、支氣管擴(kuò)張劑，局部射流霧化，祛痰，抗感染，可加用糖皮質(zhì)激素和呼吸興奮劑，以及其他必要的對(duì)癥支持治療。

1.2.1 觀察組 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用莫西沙星注射液(商品名拜復(fù)樂，德國(guó)拜爾醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：250mL：400mg)400mg靜脈滴注，1次/d，5d后，改為莫西沙星400mg口服，1次/d，10d為1個(gè)療程。

1.2.2 對(duì)照組 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用左氧氟沙星注射液(寧波市天衡制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格5ml：100mg)400mg靜脈滴注，1次/d，10d為1個(gè)療程。

1.2.3 觀察內(nèi)容及方法 (1)臨床療效；(2)細(xì)菌清除率：治療前取晨痰，生理鹽水漱口，咳深部痰，棄去第一口痰，留2份痰送檢。治療10d后同樣方法留痰或生理鹽水誘導(dǎo)排痰。每例病人治療前后至少采集標(biāo)本≥2次，非同日痰培養(yǎng)≥2次為同一菌株且為常見呼吸道病原菌者為致病菌。以治療前后的痰培養(yǎng)結(jié)果，計(jì)算細(xì)菌清除率；(3)血?dú)夥治觯褐委熐昂?0d不吸氧安靜狀態(tài)下分別采動(dòng)脈血行血?dú)夥治鰴z查，觀察PaO2增加值、PaCO2下降值的變化，詳細(xì)記錄；(4)肺功能：采用肺功能測(cè)定儀進(jìn)行檢測(cè)，以FEV1及FEV1占預(yù)計(jì)值百分比(%)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.3 療效觀察

1.3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1.1 臨床療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》[2]，根據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、細(xì)菌學(xué)檢查進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)以確定臨床療效，按痊愈、顯效、進(jìn)步、無效4級(jí)評(píng)定。(1)痊愈：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及病原菌檢查均恢復(fù)正常；(2)顯效：病情明顯好轉(zhuǎn)，但上述4項(xiàng)中有1項(xiàng)未完全恢復(fù)正常；(3)進(jìn)步：用藥后病情有所好轉(zhuǎn)；(4)無效：用藥72h后病情無明顯進(jìn)步或有所加重。痊愈與顯效合計(jì)為有效，據(jù)此計(jì)算總有效率。

1.3.1.2 細(xì)菌學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 分5級(jí)。(1)清除：療程結(jié)束后第1天標(biāo)本中原有病原菌完全清除；(2)部分清除：原有多種病原菌中僅有一種被清除；(3)未清除：治療結(jié)束后原有病原菌仍存在；(4)替換：療程結(jié)束后第1天標(biāo)本中病原菌清除，但分離出新的病原菌，無任何臨床癥狀，亦無需治療；(5)再感染：療程結(jié)束后第1天標(biāo)本中分離到新的病原菌，并出現(xiàn)感染癥狀和體征，需要給予治療。

1.3.1.3 不良反應(yīng)判定標(biāo)準(zhǔn) 分4級(jí)。(1)輕度：感到不適，但可耐受；(2)中度：不適稍影響正?；顒?dòng)；(3)嚴(yán)重：感到不適影響了正常活動(dòng)；(4)極嚴(yán)重：盡管進(jìn)行了對(duì)癥處理仍嚴(yán)重影響活動(dòng)。

表1 兩組臨床療效的比較 [n(%)]

表2 兩組細(xì)菌清除率的比較 [n(%)]

表3 兩組治療前后血?dú)夥治黾胺喂δ茏兓闆r的比較(±s)

表3 兩組治療前后血?dú)夥治黾胺喂δ茏兓闆r的比較(±s)

注：與治療前自身比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較， P＜0.05。

組別 n FEV1 FEV1/FVC PaO2 PaCO2(%)(%)(mmHg)(mmHg)觀察組 31 治療前 50.21±5.22 40.16±7.27 55.19±5.16 75.13±4.61 31 治療后 57.23±4.28*# 70.23±5.25*# 87.61±4.52*# 40.15±6.73*對(duì)照組 31 治療前 48.24±4.22 42.41±7.86 54.32±6.18 72.22±5.61 31 治療后 52.31±3.45* 63.24±3.42* 75.61±4.92* 45.19±6.62*

1.3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間的比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較見表1。

2.2 兩組細(xì)菌清除率比較 由表2可知，觀察組分離出細(xì)菌24株，清除21株，細(xì)菌清除率為87.50%；對(duì)照組分離出細(xì)菌21例，清除17例，細(xì)菌清除率為80.95%；組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 兩組治療前后血?dú)夥治黾胺喂δ茏兓闆r的比較 由表3可知，治療前后兩組各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯變化，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明兩組治療均有效，且觀察組肺功能及血?dú)夥治龈纳苾?yōu)于對(duì)照組(除PaC02外)(P＜0.05)。

2.4 不良反應(yīng) 治療過程中，觀察組出現(xiàn)不良反應(yīng)2例(6.45%)，其中皮膚瘙癢1例，惡心嘔吐1例，不良反應(yīng)程度均為輕度；對(duì)照組發(fā)生不良反應(yīng)4例(12.90%)，其中皮疹1例，失眠1例，腹瀉2例，不良反應(yīng)程度為輕度和中度。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。上述不良反應(yīng)在繼續(xù)用藥或停藥后緩解和改善，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

COPD是一種以氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征的疾病。呼吸道感染是COPD發(fā)病和加劇的一個(gè)重要因素。文獻(xiàn)報(bào)道，50%～70%的AECOPD由感染引起，包括細(xì)菌、真菌和病毒等[3]?？垢腥局委熞呀?jīng)成為AECOPD的主要治療手段之一，但隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌耐藥性的升高及病原菌的變化，往往使治療效果欠理想[4]。

抗感染的序貫治療是指患者經(jīng)過一段時(shí)間靜脈使用抗生素治療，待病情穩(wěn)定后停止靜脈使用抗生素，改為性質(zhì)基本相同的口服抗生素繼續(xù)治療。其依據(jù)為在感染的早期階段,感染部位的細(xì)菌大量繁殖,細(xì)菌數(shù)量較多，炎癥反應(yīng)也劇烈,采用靜脈給藥能使藥物迅速到達(dá)感染部位，并超過致病菌的最低抑菌濃度(MIC),控制細(xì)菌生長(zhǎng),有效地殺菌。當(dāng)病情改善后給予口服治療量的藥物是為了維持藥物濃度繼續(xù)起到殺菌作用。

莫西沙星為第四代喹諾酮類藥物，對(duì)肺組織滲透性較好，生物利用度高。其作用機(jī)制為通過抑制細(xì)菌DNA螺旋酶和(或)拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ和Ⅳ來達(dá)到抑制革蘭陽性菌或革蘭陰性菌生長(zhǎng)的作用。莫西沙星對(duì)常見的呼吸道病原菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及部分金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌有很強(qiáng)的抗菌活性，對(duì)銅綠假單胞菌、肺炎支原體、衣原體和嗜肺軍團(tuán)菌具有較好的抗菌活性[5]。對(duì)AECOPD的治療具有良好的療效[6]。莫西沙星可經(jīng)腎臟和肝臟兩條途徑排泄，故對(duì)肝功能或腎功能不全患者尤其是老年人比較安全。本研究結(jié)果表明，莫西沙星治AECOPD的臨床療效高于左氧氟沙星，在治療前后，兩組肺功能及血?dú)夥治龈纳凭容^明顯，在平衡了除抗感染之外的因素后，莫西沙星組除PaCO2改善不明顯外，余指標(biāo)改善均優(yōu)于對(duì)照組，類似于文獻(xiàn)報(bào)道[5]的結(jié)果。氣道粘液分泌過多目前被認(rèn)為是加速COPD肺功能喪失的潛在危險(xiǎn)因素。對(duì)于許多病人，尤其是呼吸道感染的患者來說是關(guān)鍵的發(fā)病因素[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，莫西沙星對(duì)改善血?dú)饧胺喂δ芫哂斜茸笱醴承歉玫寞熜?。雖然莫西沙星治療AECOPD的細(xì)菌清除率與左氧氟沙星的細(xì)菌清除率無明顯差異，但其原因可能受痰培養(yǎng)陽性率影響，故不一定能夠反映真實(shí)的狀況。總之，莫西沙星治療AECOPD效果確切，副作用少，值得在臨床上推廣使用。

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