微創(chuàng)術(shù)和神經(jīng)干細(xì)胞移植聯(lián)合治療高血壓腦出血

潘 寧,杜怡峰,付海燕,郝茂林,劉振華

高血壓腦出血是一種致殘、致死率很高的神經(jīng)科疾病,嚴(yán)重威脅人們的健康和生活質(zhì)量。尋求有效的臨床治療方法一直是廣大臨床工作者關(guān)心的問(wèn)題。微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合干細(xì)胞移植為治療高血壓腦出血患者提供了一種新的治療方法。2005年10月采用微創(chuàng)術(shù)和神經(jīng)干細(xì)胞移植聯(lián)合治療高血壓腦出血,旨在評(píng)價(jià)該臨床研究的療效,以提高高血壓腦出血的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入病例標(biāo)準(zhǔn):首次發(fā)生,經(jīng)CT證實(shí)的腦實(shí)質(zhì)出血者;腦出血＞30 m L;無(wú)心、肝、腎和其他臟器嚴(yán)重的功能損害;不伴有癲癇。2002年1月—2007年1月在我院住院并行微創(chuàng)術(shù)治療的腦出血患者共38例,根據(jù)文獻(xiàn)[1]標(biāo)準(zhǔn)及頭顱CT掃描確診為高血壓腦出血。治療組18例,男11例,女7例,年齡42歲～86歲;平均56.7歲。出血部位在基底節(jié)10例,丘腦5例,腦葉3例;出血量25m L～90m L(38.5 m L±16.3 m L)。術(shù)前格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分3分～6分5例,7分～12分10例,13分～15分3例。對(duì)照組20例,男15例,女5例,年齡41歲～76歲;平均58.4歲;出血部位在基底節(jié)12例,丘腦6例,腦葉2例;出血量20 m L～100 m L(37.3 m L±15.5 m L);術(shù)前格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分3分～6分6例,7分～12分9例,13分～15分5例。兩組治療前年齡、出血量、出血部位及病情輕重程度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 神經(jīng)干細(xì)胞來(lái)源 由山東省紅十字會(huì)介入醫(yī)院神經(jīng)干細(xì)胞移植中心研究提供。

1.3 方法 兩組均給予降顱壓、控制血壓、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝及防止并發(fā)癥等治療。對(duì)照組行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺粉碎清除術(shù),治療組于綜合治療的同時(shí),給予顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺粉碎清除術(shù)和神經(jīng)干細(xì)胞移植治療。

1.3.1 手術(shù)方法 應(yīng)用YL-1型1次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針,據(jù)CT下標(biāo)記物定位法或腦CT片精確定位顱內(nèi)血腫的部位、范圍及在顱表的穿刺點(diǎn)(注意避開血管及重要功能區(qū)),選擇合適長(zhǎng)度穿刺針,電鉆帶動(dòng)下,以血腫中心為靶點(diǎn),與矢狀面(或顱骨)垂直進(jìn)針。血腫量＞60 m L時(shí),采用2個(gè)或2個(gè)以上靶點(diǎn)。破入腦室時(shí),同時(shí)行腦室內(nèi)穿刺引流。入硬腦膜后換上鈍頭塑料針芯,緩慢推入血腫腔,拔出針芯,經(jīng)側(cè)孔引流管緩慢抽吸血腫液態(tài)部分,然后經(jīng)外套管插入血腫粉碎針,以4℃生理鹽水反復(fù)沖洗血腫半固態(tài)部分,沖洗液清亮后向血腫腔注入尿激酶20 000 U,夾閉4 h,開放引流。術(shù)后每天沖洗血腫腔2次,動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT,血腫清除80%以上拔除穿刺針。

1.3.2 移植 拔針前24 h,通過(guò)YL-1型1次性顱內(nèi)血腫穿刺針的側(cè)管緩慢注入108-109數(shù)量的神經(jīng)干細(xì)胞懸液2 m L～4 m L,閉管觀察24 h后即刻拔除穿刺針。7 d后,常規(guī)檢查后排除手術(shù)禁忌證,局麻下定位于L3-L4椎間隙,常規(guī)腰椎穿刺蛛網(wǎng)膜下腔后,將細(xì)胞混懸液2 m L緩慢注入蛛網(wǎng)膜下腔。

1.4 療效評(píng)定 采用功能獨(dú)立性評(píng)定(FIM),最高分為126分(運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分91分,認(rèn)知功能評(píng)分35分),最低分為18分。按評(píng)出的總分確定患者日常生活活動(dòng)(ADL)功能缺陷程度分級(jí):126分為完全獨(dú)立;108分～125分為基本獨(dú)立;72分～107分為輕度依賴;36分～71分為中度依賴;18分～35分為重度依賴。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療后FIM評(píng)分比較(見表1)

表1 兩組治療后FIM評(píng)分比較(±s)分

表1 兩組治療后FIM評(píng)分比較(±s)分

組別n運(yùn)動(dòng)功能認(rèn)知功能總分治療組18 11.38±2.01 15.14±2.60 94.14±8.101)對(duì)照組20 7.62±1.91 9.62±3.62 64.33±10.60與對(duì)照組比較,1)P＜0.01

2.2 兩組治療后FIM評(píng)分功能水平分級(jí)比較(見表2)

表2 兩組治療后FIM評(píng)分功能水平分級(jí)比較例

2.3 微創(chuàng)術(shù)和神經(jīng)干細(xì)胞移植治療的安全性 微創(chuàng)術(shù)簡(jiǎn)單、有效、快速、安全可靠。神經(jīng)干細(xì)胞移植的部分患者術(shù)后有發(fā)熱、頭脹、頭暈的不良反應(yīng),多發(fā)生于移植后24 h內(nèi),為一過(guò)性,給予對(duì)癥處理,均在移植后48 h～72 h內(nèi)完全消失。

3 討 論

高血壓腦出血病死率高(30%～40%),且存活的患者中相當(dāng)部分遺留后遺癥[2,3]。盡管腦出血的研究較多,但可選擇的有效的治療較少。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺粉碎清除術(shù)簡(jiǎn)便易行,創(chuàng)傷小,療效顯著。黃波等[4]研究表明,微創(chuàng)術(shù)在高血壓腦出血治療中能提高有效率,降低病死率,加快神經(jīng)功能恢復(fù)。干細(xì)胞移植治療高血壓腦出血已經(jīng)成為當(dāng)前的一個(gè)研究熱點(diǎn)。腦出血后神經(jīng)功能難以恢復(fù),主要是由于血腫嚴(yán)重毀損神經(jīng)元,而傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元的產(chǎn)生只發(fā)生在胚胎期和出生后的一段時(shí)間內(nèi),成熟的神經(jīng)元數(shù)目恒定、不能再分裂增殖,神經(jīng)元的損害是永久性的,只能由膠質(zhì)細(xì)胞填充。神經(jīng)干細(xì)胞還具有低免疫原性和良好的組織相容性等特點(diǎn)[5-7]。神經(jīng)干細(xì)胞的以上特性為其移植治療高血壓腦出血提供了可能。移植的神經(jīng)干細(xì)胞可以識(shí)別病灶部位并選擇性地向病灶移動(dòng),相對(duì)密集地聚集在病灶中心及周邊,通過(guò)細(xì)胞替代或分泌營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等方式促進(jìn)損傷神經(jīng)功能的恢復(fù)[8,9]。外源性神經(jīng)干細(xì)胞發(fā)揮其治療作用的可能機(jī)制有以下幾點(diǎn):重建受損的神經(jīng)元回路。釋放遞質(zhì)或分泌多種神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子,這些因素能刺激神經(jīng)發(fā)生并能提高宿主神經(jīng)元的存活,改善其功能。減輕卒中誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。誘導(dǎo)血管的形成。目前,移植干細(xì)胞的方法可大致分為立體定向和腰椎穿刺兩種[10]。前者可以將有限的細(xì)胞最大限度地移植到病變部位或其附近,定位準(zhǔn)確;后者在治療多部位病變(如多發(fā)腦挫裂傷)或病變范圍廣泛的疾病(如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病)方面更具有優(yōu)勢(shì)。兩者方法各有利弊,也可以考慮在急性期利用立體定向方法或手術(shù)清除血腫同時(shí)行神經(jīng)干細(xì)胞移植,既可保護(hù)病灶周圍健存的神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)纖維,還可以盡早地誘導(dǎo)自身神經(jīng)干細(xì)胞的增殖;而對(duì)于恢復(fù)期內(nèi)和恢復(fù)期后的患者可采用腰椎穿刺的方法,以利神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)纖維功能更進(jìn)一步的恢復(fù)。

本研究采用微創(chuàng)術(shù)和神經(jīng)干細(xì)胞移植治療高血壓腦出血,微創(chuàng)術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全、可靠、損傷小、恢復(fù)快,能降低病死率及致殘率;神經(jīng)干細(xì)胞移植具有改善腦損害后神經(jīng)功能;并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)。本研究顯示,兩組治療后FIM評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),特別是運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分更顯示治療組的療效優(yōu)勢(shì)。兩組治療后3個(gè)月FIM評(píng)分功能缺陷程度分級(jí)比較也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),治療組明顯提高患者的生存質(zhì)量,這一點(diǎn)在腦出血的治療中尤為重要。微創(chuàng)術(shù)和亞神經(jīng)干細(xì)胞移植聯(lián)合治療高血壓腦出血有利于提高療效,降低高血壓腦出血的致殘率,提高患者的生存質(zhì)量。隨著微創(chuàng)術(shù)發(fā)展和神經(jīng)干細(xì)胞移植研究的不斷深入,該技術(shù)為腦出血的治療開辟了一條嶄新的途徑,目前該技術(shù)應(yīng)用時(shí)間尚短,病例數(shù)不多,臨床上有必要擴(kuò)大病例進(jìn)一步觀察分析。

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