闌尾炎并發(fā)穿孔手術(shù)治療32例臨床分析

王鐵斌

(吉林省四平市中心醫(yī)院 吉林四平 136000)

腹腔鏡下手術(shù)具有創(chuàng)傷小、視野清楚、并發(fā)癥少以及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),已經(jīng)廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)。自Semm[1]在1983年首次報(bào)道腹腔鏡闌尾切除(laparoscopic appendectomy,LA)以來,腹腔鏡闌尾切除便迅速開展起來。由于闌尾炎并發(fā)穿孔多易發(fā)生切口及腹腔內(nèi)感染,因此外科醫(yī)生多十分謹(jǐn)慎,多采用傳統(tǒng)的開腹手術(shù)。我院直2008年4月至2009年7月對(duì)32例闌尾炎并發(fā)穿孔患者行闌尾炎手術(shù)治療,其中腹腔鏡切除術(shù)組(LA組)16例,開腹闌尾切除術(shù)組(OA組)16例，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共32例,分為2組:腹腔鏡組(LA組)16例,男10例,女6例,年齡12～34歲,平均年齡21.4歲。腹痛發(fā)作至手術(shù)時(shí)間8～38h,平均26.2h。開腹組（OA組)16例,男11例,女5例,年齡10～40歲,平均年齡23.1歲。腹痛發(fā)作至手術(shù)時(shí)間6～42h,平均23.4h。2組患者均有移動(dòng)性右下腹痛或右下腹痛病史;腹部查體下腹部壓痛、反跳痛;白細(xì)胞總數(shù)均＞10×109/L,B超檢查排除輸尿管結(jié)石、卵巢疾患等,可見腹腔積液,部分患者可見腫大闌尾影。

1.2 手術(shù)方法

(1)OA組:采用全麻氣管插管,傳統(tǒng)麥斯切口,常規(guī)處理闌尾系膜,闌尾殘端包埋,術(shù)后沖洗腹腔,如果腹腔污染較重,則放引流管于盆腔底部。

(2)LA組:采用全麻氣管插管,頭低足高左30～60°側(cè)臥位,采用三孔法。臍上緣做一長(zhǎng)約10mm弧形切口置套管,CO2人工氣腹,氣腹壓力控制在5～12mmHg,置入腹腔鏡,監(jiān)視器下分別于右鎖骨中線與臍上2cm交界處和臍與左髂前上棘連線中點(diǎn)各做0.5cm切口,置入套管,分別作為主操作孔和輔助孔,用腹腔鏡探查。經(jīng)探查證實(shí),32例患者均為穿孔性闌尾炎并發(fā)腹膜炎。首先吸凈膿液,找到闌尾后,用超聲刀分離闌尾周圍粘連組織,離斷闌尾系膜至闌尾根部。在近盲腸端置2枚鈦夾;闌尾根部壞疽穿孔,先切除闌尾,清除壞疽失活組織,然后荷包、間斷縫合闌尾殘端處盲腸壁,并用醫(yī)用生物蛋白膠覆蓋殘端,防止縫線脫落。切除闌尾后于臍旁套管內(nèi)用取物袋取出切下的闌尾,操作過程應(yīng)該避免闌尾與切口接觸,防止術(shù)后發(fā)生切口感染。用溫?zé)o菌生理鹽水、甲硝唑、低分子右旋糖酐徹底清洗腹腔,檢查有無活動(dòng)性滲血,常規(guī)留置腹腔引流管,消除氣腹。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素5～7d。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)時(shí)間:從切皮到切口縫合完畢的時(shí)間;(2)術(shù)后禁食時(shí)間:從術(shù)畢到第1次進(jìn)食的時(shí)間;(3)下床活動(dòng)時(shí)間:從術(shù)畢到第1次下床活動(dòng);(4)止痛藥使用率;(5)切口感染率;(6)住院天數(shù);(7)患者對(duì)切口美觀的滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 10.0版統(tǒng)計(jì)軟件分析,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

2組患者一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 2組患者術(shù)后觀察項(xiàng)目比較

2組病人均手術(shù)順利,術(shù)后無腹腔感染。LA組未發(fā)生術(shù)中轉(zhuǎn)開腹。LA組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)和術(shù)后傷口感染率與OA組相比沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,在術(shù)后禁食時(shí)間、住院天數(shù)、止痛藥使用率上明顯少于OA組,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,在患者對(duì)切口滿意度上LA組為100%高于OA組的68.7%,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2組術(shù)后觀察項(xiàng)目比較見表1。

3 討論

在LA開展初期,由于技術(shù)不完善,設(shè)備不支持,壞疽性闌尾炎、闌尾穿孔曾是禁忌證[2],但隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不斷積累,設(shè)備不斷改進(jìn),闌尾炎并發(fā)穿空已逐漸成為腹腔鏡下切除手術(shù)適應(yīng)證,而且已取得較好療效。

表1 2組術(shù)后觀察項(xiàng)目比較

3.1 LA治療闌尾炎并發(fā)穿孔的優(yōu)點(diǎn)

(1)創(chuàng)傷小:由于腹腔鏡下視野清楚,能夠準(zhǔn)確快速的找闌尾的位置,減少對(duì)腸斷的機(jī)械性損傷,特別是對(duì)異位闌尾更有優(yōu)勢(shì)。OA組患者有1例異位闌尾,傳統(tǒng)切口尋找闌尾困難,最后擴(kuò)大切口才順利完成手術(shù)。除此之外,LA切口小,術(shù)后切口痛的發(fā)生率低,OA組有56.2%的患者術(shù)后要求用鎮(zhèn)痛藥,而LA組只有18.7%。(2)減少術(shù)后并發(fā)癥:腹腔鏡克服開腹手術(shù)切口暴露的局限性,使術(shù)者能在腹腔鏡直視下徹底沖洗、吸凈腹腔內(nèi)膿液,因此能有效的減少術(shù)后腹腔殘余膿腫、腸梗阻的形成了[3]。(3)術(shù)后恢復(fù)快:由于LA手術(shù)減少了對(duì)正常腸管的機(jī)械性的損傷,并且切口小,術(shù)后患者禁食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院天數(shù)都明顯短于OA組,且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明LA更有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。(4)切口美觀:LA組患者對(duì)于切口的滿意度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于OA組,100%∶68.7%。腹腔鏡的小切口,術(shù)后基本沒有明顯的傷痕,一定程度上減少了患者對(duì)手術(shù)的抵抗。(5)較少誤診:腹腔鏡下能清楚的看到整個(gè)腹腔的情況,能夠及時(shí)的發(fā)現(xiàn)易與闌尾炎相混淆的疾病,如胃穿孔、盆腔炎等。并可以及時(shí)的予以治療,免除患者再次手術(shù)的痛苦。

3.2 限制LA發(fā)展的因素

(1)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng):由于在LA開展的初期,手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于傳統(tǒng)的OA,但是隨著技術(shù)的不斷發(fā)展,操作的不斷熟練,器械的不斷完善,LA的手術(shù)時(shí)間已經(jīng)接近于傳統(tǒng)的OA。本次試驗(yàn)LA組用時(shí)略高于OA組,但是差距并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(2)有轉(zhuǎn)為開腹的風(fēng)險(xiǎn):對(duì)于術(shù)中大出血、局部粘連嚴(yán)重的患者,在腹腔鏡下操作有一定的難度,可能要轉(zhuǎn)為開腹才能完成手術(shù)。(3)費(fèi)用較高:LA的手術(shù)費(fèi)用要明顯高于傳統(tǒng)OA的費(fèi)用,但是LA術(shù)后恢復(fù)較快,抗生素應(yīng)用少,住院時(shí)間短,一定程度上減少了手術(shù)造成的高費(fèi)用。

綜合上所述,2組相比較,LA具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、術(shù)后鎮(zhèn)痛好、病人滿意度高等優(yōu)點(diǎn),而且手術(shù)時(shí)間和切口感染上差異無顯著性。隨著手術(shù)方法的改進(jìn)、操作技術(shù)的提高、器械的功能的完善,LA將成為治療穿孔性闌尾炎的主要手段之一。

[1]Semm K.Endoscopic appendectomy[J].Endoscopy,1983,15:59～64.

[2]Sauerland S,Lefering R,Neugebauer EA. Lapparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis Cochtane Database Syst Rev[J].2002,26:1485～1488.

[3]戎禎祥,劇永樂,陳小伍,等.穿孔性闌尾炎行腹腔鏡與開腹手術(shù)的療效對(duì)比分析[J].中國實(shí)用外科雜志,2004,24(9):560～561.