右半結(jié)腸癌根治術(shù)順行與逆行淋巴結(jié)清掃療效分析①

陳洪生 周淑筠 劉明

(1.齊齊哈爾公安醫(yī)院普外科 黑龍江齊齊哈爾 161000; 2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院腫瘤中心 黑龍江哈爾濱 150001)

右半結(jié)腸癌根治術(shù)根據(jù)淋巴結(jié)清掃的方式不同分為:順行性淋巴結(jié)清掃與逆行性淋巴結(jié)清掃。本研究通過比較2種術(shù)式的療效,從而為臨床尋找更為有效的手術(shù)方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院1998年1月至2003年1月的右半結(jié)腸癌患者78例。男,40例,女,38例。平均年齡58歲。Dukes A期12例,B期30例,C期36例。高分化22例,中分化38例,低分化18例。術(shù)后病理證實(shí)均為腺癌。將所有患者根據(jù)手術(shù)方式隨機(jī)分為2組,順行組42例,逆行組36例。術(shù)后均給予標(biāo)準(zhǔn)化療方案進(jìn)行化療。

1.2 手術(shù)方式

順行淋巴結(jié)清掃:開腹探查后,首先在根部依次結(jié)扎、切斷回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管、結(jié)腸中血管右支,同時(shí)清掃其根部淋巴結(jié)。尋找回結(jié)腸動(dòng)、靜脈的方法是將小腸用大紗布推向左上方,顯露后腹膜即升結(jié)腸系膜前葉,見其中部有一斜行腹膜皺襞,沿皺襞剪開后腹膜即可顯露回結(jié)腸動(dòng)、靜脈根部及腸系膜上靜脈的外科干,繼續(xù)向上顯露外科干就可找到右結(jié)腸動(dòng)、靜脈。打開胃結(jié)腸韌帶顯露橫結(jié)腸系膜可找到結(jié)腸中動(dòng)、靜脈的右支。處理完各支血管及其根部淋巴結(jié)后,在Toldt筋膜與腹膜下筋膜之間游離右半結(jié)腸及其系膜將其整塊切除,回腸末端與橫結(jié)腸行端側(cè)吻合。逆行淋巴結(jié)清掃:操作方法與順行清掃相反,首先游離右半結(jié)腸及其系膜,然后在根部依次結(jié)扎、切斷所屬血管,即先切除病灶后切斷血管。吻合方式同前。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn),生存率用壽命表法計(jì)算。

2 結(jié)果

2組圍手術(shù)期均無死亡病例。手術(shù)時(shí)間、出血量及清掃淋巴結(jié)數(shù)目差異無顯著性意義。術(shù)后腹腔復(fù)發(fā)情況差異無顯著性意義,而術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生及5年生存率差異有顯著性意義(表1)。

表1 2組手術(shù)及預(yù)后情況的比較

3 討論

理論上講,右半結(jié)腸的良性病變行右半結(jié)腸切除術(shù)時(shí),先游離結(jié)腸,后切斷、結(jié)扎所屬血管。結(jié)腸癌需先行在根部切斷、結(jié)扎血管,清掃各站淋巴結(jié),而后游離切除右半結(jié)腸及其系膜。這樣可防止術(shù)中對(duì)腫瘤的擠壓而造成血行轉(zhuǎn)移,符合Turnbll提出的無瘤原則,他指出結(jié)直腸癌手術(shù)時(shí)在觸摸帶癌腸段之前,先分離結(jié)扎淋巴管、血管及相關(guān)腸段和進(jìn)行后腹膜淋巴結(jié)清掃。他總結(jié)無瘤術(shù)可以使大腸癌5年生存率可提高16%,Dukes C期患者的5年生存率甚至可提高30%。但在實(shí)際的臨床工作中,由于醫(yī)生習(xí)慣或手術(shù)技術(shù)的限制,仍有較多的普外科醫(yī)生在治療右半結(jié)腸癌時(shí)應(yīng)用逆行淋巴清掃。本實(shí)驗(yàn)通過對(duì)2種術(shù)式的比較,發(fā)現(xiàn)順行組術(shù)后有較少的肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生,有較高的5年生存率。出現(xiàn)這一結(jié)果的原因可能是順行淋巴清掃首先切斷了血管,減少了脫落入血的腫瘤細(xì)胞沿著門脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟而形成轉(zhuǎn)移灶,減少了肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生,從而提高了5年生存率。這一結(jié)果與徐琳等人的研究結(jié)果一致。另有張國鋒等[1]將結(jié)直腸癌患者分為2組,一組施行傳統(tǒng)手術(shù),一組應(yīng)用"不接觸分離技術(shù)",應(yīng)用突變等位基因特異性擴(kuò)增法(MASA)檢測結(jié)直腸癌術(shù)中處理腫瘤前、中、后期的門靜脈血中癌細(xì)胞播散情況,發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)手術(shù)操作與癌細(xì)胞播散呈正相關(guān)。與傳統(tǒng)手術(shù)相比,“不接觸分離技術(shù)”能抑制結(jié)直腸癌手術(shù)操作過程中癌細(xì)胞的門靜脈播散,有效地降低結(jié)直腸癌的肝轉(zhuǎn)移率,提高患者的2年生存率。

2種術(shù)式的死亡率均為零,出血量、手術(shù)時(shí)間以及淋巴結(jié)清掃的數(shù)量均無顯著差異。說明順行淋巴清掃是一較為安全的手術(shù)方式。與逆行淋巴清掃相比,可減少肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生,延長患者的生存時(shí)間。因此,外科醫(yī)生要根據(jù)術(shù)中的實(shí)際情況,盡量選擇該術(shù)式來治療右半結(jié)腸癌,最大限度地避免惡性腫瘤的醫(yī)源性播散。

[1]張國鋒,王元,王強(qiáng),等.不接觸分離技術(shù)抑制結(jié)直腸癌術(shù)中癌細(xì)胞門靜脈播散的臨床研究[J].中華胃腸外科雜志,2002,5(1):64～66.