國(guó)內(nèi)循證護(hù)理病案報(bào)告質(zhì)量分析

靳英輝,高維杰,孫 玫

國(guó)內(nèi)循證護(hù)理病案報(bào)告質(zhì)量分析

靳英輝,高維杰,孫 玫

循證實(shí)踐系指病人的診斷、治療、預(yù)后等各種臨床決策都建立在當(dāng)前最佳臨床研究證據(jù)、醫(yī)護(hù)人員的臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)技能及病人的需求三者結(jié)合的基礎(chǔ)上的實(shí)踐過(guò)程[1]。循證病案是循證實(shí)踐過(guò)程的一種具體反映 ,對(duì)廣大的基層醫(yī)生具有可讀性、可實(shí)踐性、可模仿性與可撰寫(xiě)性[2]。在循證護(hù)理引入我國(guó)的10余年間,護(hù)理同仁們學(xué)習(xí)、實(shí)踐循證護(hù)理,也撰寫(xiě)了一些循證護(hù)理病案。本研究檢索并閱讀國(guó)內(nèi)所有護(hù)理期刊和循證期刊上發(fā)表的循證護(hù)理病案報(bào)告,對(duì)其進(jìn)行了分析,指出存在的問(wèn)題,從而對(duì)循證護(hù)理實(shí)踐的實(shí)施及病案報(bào)告的撰寫(xiě)提出建設(shè)性意見(jiàn),進(jìn)一步推動(dòng)循證護(hù)理向規(guī)范化和科學(xué)化方向發(fā)展。

1 材料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)中的所有護(hù)理期刊共20種(《中華護(hù)理雜志》《護(hù)理研究》《護(hù)士進(jìn)修雜志》等)和循證醫(yī)學(xué)期刊共4種(《中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志》《中國(guó)循證兒科雜志》等),并以中華醫(yī)學(xué)會(huì)數(shù)字化期刊(萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù))補(bǔ)充檢索。在護(hù)理雜志中以“循證”(限定為“全文”)或者“循證”(限定為“摘要”)為檢索式。在循證醫(yī)學(xué)雜志中以“護(hù)理”(限定為“全文”)或者“護(hù)理”(限定為“摘要”)為檢索式。所有雜志檢索年限均設(shè)為從創(chuàng)刊日截止到2008年12月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：循證護(hù)理病案報(bào)告即把檢索得到的最佳證據(jù)應(yīng)用于病人,觀察其臨床效果,無(wú)論其是否設(shè)立對(duì)照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：①循證教育應(yīng)用類(lèi)文章,即把循證方法引入教育實(shí)踐,并評(píng)價(jià)效果;②調(diào)查研究類(lèi)文章,即循證知識(shí)現(xiàn)狀調(diào)查等;③述評(píng)、講座或討論類(lèi),即各種宣傳循證理論,討論研究循證護(hù)理的發(fā)展類(lèi)文章;④系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、循證綜述等,即對(duì)某一護(hù)理領(lǐng)域的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行分析綜合。

1.3 評(píng)價(jià)方法 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐應(yīng)按照David Sackett教授提出的五步法進(jìn)行[1]：①提出臨床需要解決的問(wèn)題;②尋找回答這些問(wèn)題的最佳證據(jù);③評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性;④考慮病人的意愿,結(jié)合實(shí)際應(yīng)用證據(jù);⑤后效評(píng)價(jià)。其中的每一步驟都具有豐富的內(nèi)涵和科學(xué)的方法,它們之間是互相聯(lián)系的一個(gè)完整的整體,如果任何方面存在著缺陷或不足,都會(huì)影響循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的質(zhì)量[3]。董碧蓉[2]教授提出循證病案撰寫(xiě)應(yīng)該按照循證實(shí)踐的五步法進(jìn)行,并對(duì)每一部分的撰寫(xiě)提出了一定的要求。目前,循證護(hù)理病案報(bào)告尚無(wú)統(tǒng)一的格式,筆者認(rèn)為,循證護(hù)理病案撰寫(xiě)同樣應(yīng)包括以上5個(gè)基本步驟。美國(guó)高級(jí)護(hù)理實(shí)踐中心將其歸納為4個(gè)連續(xù)過(guò)程：循證問(wèn)題、循證支持、循證觀察、循證應(yīng)用[4]。我們以David Sackett教授提出的五步法美國(guó)高級(jí)護(hù)理實(shí)踐中心歸納的4個(gè)連續(xù)過(guò)程為依據(jù)并結(jié)合相關(guān)書(shū)籍[5]確定了對(duì)循證護(hù)理病案報(bào)告的評(píng)價(jià)要點(diǎn)和評(píng)價(jià)表。此評(píng)價(jià)表名為“循證護(hù)理病案報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)表”,由專(zhuān)題小組共同討論,反復(fù)磋商修改制定而成。量表含19道題目,5個(gè)維度。評(píng)價(jià)內(nèi)容主要包括發(fā)表年代、是否提出明確的臨床問(wèn)題和問(wèn)題轉(zhuǎn)化、是否描述了檢索策略、是否描述所檢數(shù)據(jù)庫(kù)、是否對(duì)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)、是否考慮證據(jù)的應(yīng)用性、是否考慮病人的意愿等,內(nèi)容涵蓋了循證實(shí)踐五步法的所有內(nèi)容。在量表應(yīng)用前,對(duì)其進(jìn)行效度和信度的檢驗(yàn)。結(jié)果：克朗巴赫α系數(shù)=0.886 6,表明此表具有較高的內(nèi)部一致性信度。各維度因子載荷為0.497～0.668,說(shuō)明該量表具有較高的結(jié)構(gòu)效度。由兩位評(píng)價(jià)者依據(jù)此評(píng)價(jià)表,獨(dú)立評(píng)價(jià)文獻(xiàn),若兩人評(píng)價(jià)結(jié)果不一樣,協(xié)商解決,或由第3位評(píng)價(jià)者共同討論,直到得出共同結(jié)論。

2 結(jié)果

按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn),最終得到循證護(hù)理病案報(bào)告共計(jì)324篇,其中包括未設(shè)對(duì)照組的報(bào)告212篇(個(gè)案報(bào)道22篇),設(shè)立對(duì)照組的報(bào)告112篇。

2.1 國(guó)內(nèi)循證護(hù)理病案報(bào)告中存在的主要問(wèn)題(見(jiàn)表1)

表1 國(guó)內(nèi)循證護(hù)理病案報(bào)告中存在的問(wèn)題(n=324) 篇(%)

2.2 循證護(hù)理病案報(bào)告年代分布 本研究發(fā)現(xiàn),自2001年出現(xiàn)循證護(hù)理病案報(bào)告類(lèi)文章以來(lái)至2008年底,此類(lèi)文章數(shù)量逐年增長(zhǎng)。其中2001年1篇,2002年3篇,2003年 4篇,2004年32篇,2005年44篇,2006年75篇,2007年72篇,2008年93篇。

2.2.1 提出臨床護(hù)理問(wèn)題和對(duì)問(wèn)題的轉(zhuǎn)化 一些護(hù)理人員提出的問(wèn)題過(guò)大,例如檢索糖尿病性視網(wǎng)膜病變的護(hù)理,上消化道出血的護(hù)理。另外,多數(shù)循證護(hù)理病案報(bào)告只提出臨床護(hù)理問(wèn)題,而只有62篇(19.1%)陳述了對(duì)問(wèn)題進(jìn)行轉(zhuǎn)化(轉(zhuǎn)化成可以進(jìn)行數(shù)據(jù)庫(kù)檢索的問(wèn)題或檢索詞)。

2.2.2 檢索工具和檢索策略 只有58篇(17.9%)給出了檢索詞,且所有文章均未給出具體檢索策略,例如主題詞、自由詞、檢索詞之間的邏輯關(guān)系等。只有61篇(18.8%)陳述了所檢索的資源,其中應(yīng)用頻率最高的中文數(shù)據(jù)庫(kù)是中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI),應(yīng)用頻率最高的外文數(shù)據(jù)庫(kù)是Medline。絕大多數(shù)報(bào)告的證據(jù)來(lái)源不明確。61篇報(bào)告中只有14篇提及檢索了循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)Cochrane圖書(shū)館,僅有7篇文獻(xiàn)報(bào)道檢索了Evidence Based Nursing(《循證護(hù)理》雜志)。

2.2.3 證據(jù)的種類(lèi) 51篇(15.7%)報(bào)告給出了檢索結(jié)果,其中19篇交代了證據(jù)的種類(lèi)(例如系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等),12篇應(yīng)用了系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析作為最佳證據(jù)。

2.2.4 證據(jù)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 只有6篇(1.9%)詳述了對(duì)文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),其他文章都是直接應(yīng)用證據(jù)。

2.2.5 證據(jù)的適用性 只有4篇(1.2%)文章在應(yīng)用證據(jù)前考慮到證據(jù)對(duì)自己病人的適用性。

2.2.6 病人的意愿 絕大多數(shù)報(bào)告都一句帶過(guò)了向病人或家屬講解將要采用的循證護(hù)理方案、爭(zhēng)取病人或家屬的同意或結(jié)合病人及家屬的意見(jiàn)應(yīng)用臨床證據(jù)等,并未詳述向病人征求意見(jiàn)的過(guò)程和病人或家屬的理解、支持程度。

3 討論

3.1 循證護(hù)理病案報(bào)告撰寫(xiě)中存在的問(wèn)題 絕大多數(shù)文章報(bào)道僅有“循證”之名,而無(wú)“循證”之實(shí),大多是查閱文獻(xiàn)結(jié)果的羅列,很少提及臨床問(wèn)題轉(zhuǎn)化和具體檢索策略,也沒(méi)有對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià),在應(yīng)用證據(jù)時(shí)也較少考慮檢索到的證據(jù)是否適合于自己的病人。這樣的循證護(hù)理實(shí)踐沒(méi)能體現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)的精髓,即最佳臨床研究證據(jù)、醫(yī)護(hù)人員的臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)技能及與病人需求相結(jié)合。以上存在的問(wèn)題說(shuō)明廣大護(hù)理同仁對(duì)循證護(hù)理了解很有限,以致未能體現(xiàn)出循證護(hù)理相對(duì)于常規(guī)護(hù)理的優(yōu)勢(shì)。

3.2 對(duì)循證護(hù)理實(shí)踐文章撰寫(xiě)的建議 無(wú)論實(shí)施循證護(hù)理實(shí)踐還是撰寫(xiě)報(bào)告,都建議采用David Sackett教授提出的“五步法”進(jìn)行,注意每一步過(guò)程都是實(shí)施循證護(hù)理實(shí)踐必不可少的,要認(rèn)真實(shí)施且撰寫(xiě)時(shí)盡可能詳細(xì)陳述。

3.2.1 提出臨床問(wèn)題和確定檢索策略 循證護(hù)理實(shí)踐中提出的問(wèn)題通常是對(duì)常規(guī)護(hù)理方式的疑問(wèn),即是靠傳統(tǒng)的理論知識(shí)和實(shí)踐技能不能解決而且很有必要搞清楚的問(wèn)題。例如李望等[6]提出長(zhǎng)時(shí)間的術(shù)前禁食禁飲對(duì)嬰兒病人有很多不利影響,是不是可以縮短嬰兒術(shù)前禁食禁飲時(shí)間。提出的問(wèn)題可以1至多個(gè),但要具體,每個(gè)問(wèn)題的范圍不要太廣,否則不易確定檢索詞或檢索出過(guò)多不相關(guān)的結(jié)果,降低了檢索的準(zhǔn)確性。在提出問(wèn)題后,尚需要將這些問(wèn)題轉(zhuǎn)化成可以查閱或檢索的問(wèn)題。這里推薦一種能更好幫助我們結(jié)合病人具體情況提出問(wèn)題并查找相關(guān)證據(jù)的方法——PICO法,即病人(patients)、干預(yù)(interventions)、比較(comparisons)、結(jié)局(outcomes)。如曹曉東等[7]在提出臨床問(wèn)題(是否可以對(duì)肝移植術(shù)后病人實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持)之后,利用PICO法對(duì)臨床問(wèn)題進(jìn)行轉(zhuǎn)化,P：肝移植術(shù)后病人;I：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持;C：全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持;O：營(yíng)養(yǎng)狀況的改善及肝功能恢復(fù)情況等,進(jìn)而確定檢索詞：肝移植,營(yíng)養(yǎng)支持,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。

3.2.2 檢索證據(jù) 調(diào)查發(fā)現(xiàn),護(hù)理人員的檢索范圍很有限。在這里要著重提到的是在時(shí)間允許和檢索資源充沛的情況下,建議盡可能多的檢索數(shù)據(jù)庫(kù),檢索范圍不能只限于一般常用的醫(yī)學(xué)信息數(shù)據(jù)庫(kù),還應(yīng)該擴(kuò)展至循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)(Cochrane圖書(shū)館)及循證護(hù)理信息網(wǎng)站,它們能提供現(xiàn)成的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或其他較高質(zhì)量的證據(jù)。澳大利亞JBI(Joanna Briggs Institute)循證護(hù)理中心(http：//www.joannabriggs.edu.au)目前已完成多項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)項(xiàng)目,編輯發(fā)行International Journal of Evidence-based Health Care專(zhuān)業(yè)期刊和“最佳實(shí)踐信息報(bào)道”。JBI的主要系統(tǒng)評(píng)價(jià)全文或摘要均發(fā)表在其中,為循證護(hù)理實(shí)踐提供證據(jù)[5]。加拿大和英國(guó)共同創(chuàng)刊的Evidence Based Nursing(《循證護(hù)理》)同樣提供了與護(hù)理相關(guān)的最佳研究和最新證據(jù),網(wǎng)址為http：//ebn.bmj.com。另外,就證據(jù)的種類(lèi)來(lái)說(shuō),循證護(hù)理有其專(zhuān)業(yè)上的特殊性,除設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和同質(zhì)性多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)能提供較高質(zhì)量的證據(jù)外,人文社會(huì)科學(xué)和行為科學(xué)領(lǐng)域的質(zhì)性研究和行動(dòng)研究也能為循證護(hù)理實(shí)踐應(yīng)用提供證據(jù)[5]。英國(guó)循證護(hù)理中心開(kāi)發(fā)的循證護(hù)理系列應(yīng)用軟件已包含了用于質(zhì)性研究的資料評(píng)價(jià)的QARI(qualitative assessment and review instrument)板塊[8]。

3.2.3 證據(jù)評(píng)價(jià) 證據(jù)的評(píng)價(jià)即證據(jù)的批判性評(píng)估,是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中最重要和最關(guān)鍵的一步[3]。最佳證據(jù)不是靠護(hù)理人員的臨床經(jīng)驗(yàn)或感覺(jué)去確定的,而是通過(guò)對(duì)獲得的證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)科學(xué)的分析評(píng)價(jià)得到的。評(píng)價(jià)時(shí)首先要判斷文獻(xiàn)的類(lèi)型和設(shè)計(jì)的類(lèi)別(系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究、隊(duì)列研究、質(zhì)性研究、案例分析等),然后按照不同的文獻(xiàn)類(lèi)型對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)?，F(xiàn)有的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如英國(guó)牛津循證醫(yī)學(xué)中心文獻(xiàn)嚴(yán)格評(píng)鑒項(xiàng)目Cochrane圖書(shū)館的Handbook推薦評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等。

3.2.4 證據(jù)應(yīng)用 檢索到的證據(jù)可能來(lái)自不同的國(guó)家、地區(qū),可能存在人種、醫(yī)療環(huán)境、宗教信仰的不同,這些都有可能影響證據(jù)應(yīng)用時(shí)的效果。另外,臨床病人的各種基線水平是否和證據(jù)中病人的基線一致等也可能影響應(yīng)用效果。所以證據(jù)應(yīng)用時(shí)一定要考慮以下問(wèn)題[2]：①病人是否與研究證據(jù)中的研究對(duì)象差異很大,導(dǎo)致證據(jù)不能應(yīng)用;②該措施在你的醫(yī)院是否能實(shí)施;③循證方案對(duì)病人是否利大于弊;④病人對(duì)循證方案的價(jià)值觀和期望如何?，F(xiàn)代護(hù)理觀強(qiáng)調(diào)為病人提供個(gè)性化、人性化的護(hù)理,在進(jìn)行循證護(hù)理實(shí)踐的過(guò)程中要秉承以病人為中心的觀念,注重對(duì)病人個(gè)體需求的評(píng)估和滿足。如韓琳等[9]在對(duì)1例機(jī)械通氣的病人進(jìn)行循證護(hù)理的過(guò)程中,研究音樂(lè)干預(yù)能否降低病人的焦慮水平,在應(yīng)用證據(jù)前作者考慮：①所查文獻(xiàn)均是針對(duì)呼吸機(jī)輔助呼吸的成年病人的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),與自己的病人情況相似;②音樂(lè)療法是一種非侵入性干預(yù)措施,無(wú)副反應(yīng),成本低,可單獨(dú)也可以與其他措施聯(lián)合使用,適用于降低病人的焦慮水平;③與病人及家屬溝通,希望獲得同意和支持。作者經(jīng)過(guò)以上的考慮后,才應(yīng)用了檢索到的證據(jù)。

3.2.5 后效評(píng)價(jià) 循證護(hù)理實(shí)踐是一個(gè)連續(xù)、動(dòng)態(tài)的過(guò)程,必須在實(shí)施循證干預(yù)后,評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)用后的效果。如果干預(yù)效果好,應(yīng)認(rèn)真總結(jié),進(jìn)一步推廣應(yīng)用。如果效果不好,則應(yīng)對(duì)證據(jù)的應(yīng)用進(jìn)行具體的分析和評(píng)價(jià),查找原因,總結(jié)教訓(xùn),為進(jìn)一步探討研究提供方向。

4 小結(jié)

盡管護(hù)理人員已經(jīng)開(kāi)始意識(shí)到循證護(hù)理實(shí)踐的重要意義并逐步將其應(yīng)用于臨床護(hù)理,但在實(shí)施和撰寫(xiě)文章時(shí)仍有一些問(wèn)題需進(jìn)一步規(guī)范和完善。希望本文能督促?gòu)V大護(hù)理同仁及時(shí)發(fā)現(xiàn)不足,積極改進(jìn),創(chuàng)新思維,最終促進(jìn)循證護(hù)理實(shí)踐的發(fā)展。

[1]Sackett DL.Evidence-based medicine[J].Semin Perinatol,1997,21(1)：3-5.

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Quality analysis of case report by applying evidence-based nursing in China

Jin Yinghui,Gao Weijie,Sun Mei(General Hospital of Tianjin Medical University,Tianjin 300052 China)

[目的]通過(guò)檢索并閱讀國(guó)內(nèi)的循證護(hù)理病案報(bào)告,發(fā)現(xiàn)其存在的問(wèn)題并剖析原因,提出解決辦法。[方法]回顧性檢索、分析國(guó)內(nèi)所有護(hù)理期刊和循證期刊上的循證護(hù)理病案報(bào)告,進(jìn)行信息提取和數(shù)據(jù)分析。[結(jié)果]共檢索出324篇循證護(hù)理病案報(bào)告。其中58篇(17.9%)給出了檢索詞但所有文章均未給出具體檢索策略;提及查閱《循證護(hù)理》雜志的只占2.2%;只有少數(shù)文獻(xiàn)詳述了對(duì)文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià);證據(jù)應(yīng)用時(shí)很少有文獻(xiàn)考慮到病人的意愿。[結(jié)論]國(guó)內(nèi)循證護(hù)理實(shí)踐的諸多方面還存在問(wèn)題,建議在實(shí)施和撰寫(xiě)循證護(hù)理病案報(bào)告時(shí),采用David Sackett教授提出的五步法,詳細(xì)交代檢索工具和檢索策略,證據(jù)應(yīng)用時(shí)充分考慮證據(jù)的適用性。

循證護(hù)理實(shí)踐;質(zhì)量分析;文章撰寫(xiě)

R471

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.05.053

1009-6493(2010)2B-0463-03

靳英輝(1982—),女,河北省邯鄲人,護(hù)師,碩士在讀,從事臨床護(hù)理及循證護(hù)理研究,工作單位：300052,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院;高維杰、孫玫(通訊作者)工作單位：300052,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院。

2009-07-22;

2010-01-22)

(本文編輯 張建華)