人工肝血漿置換術(shù)治療重型肝炎的療效觀察及護(hù)理

王崇慧

人工肝血漿置換術(shù)治療重型肝炎的療效觀察及護(hù)理

王崇慧

重型肝炎是因多種原因引起肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死所致的一組臨床綜合征,其病情發(fā)展快、并發(fā)癥多,病死率達(dá)70%～80%[1],主要表現(xiàn)為高膽紅素血癥、肝性腦病、出血、肝腎綜合征等[2],藥物治療效果差。多項(xiàng)研究證實(shí),人工肝支持系統(tǒng)是治療重型肝炎一種有效的方法[3,4]。人工肝血漿置換支持系統(tǒng)是一種能替代正常肝臟部分功能的體外裝置,它是通過(guò)人工肝支持系統(tǒng)(AISS)以血液凈化為基礎(chǔ)的體外循環(huán)系統(tǒng),將人體內(nèi)毒素和代謝產(chǎn)物分離出來(lái)?xiàng)壢?同時(shí)補(bǔ)充等量的新鮮冰凍血漿,以代替肝臟的部分解毒功能和代謝功能[5],促進(jìn)肝細(xì)胞再生和肝功能恢復(fù),降低重型肝炎的病死率。我科自2004年6月—2009年9月對(duì)102例重型肝炎病人在綜合治療基礎(chǔ)上使用人工肝血漿置換治療,取得了顯著的療效。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 102例均為我科2004年6月—2009年9月應(yīng)用血漿置換術(shù)治療的重型肝炎病人,其中男 96例,女 6例,年齡26歲～65歲,平均年齡45.5歲。重型肝炎及其分期的診斷符合《病毒性肝炎防治方案(2000年西安)標(biāo)準(zhǔn)》[6]。其中急性重型肝炎4例,亞急性重型肝炎8例,慢性重型肝炎88例(其中早期69例、中期 16例、晚期 3例),藥物性肝損害致重型肝炎 2例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有病人在護(hù)肝、促進(jìn)肝細(xì)胞再生、退黃、補(bǔ)充血漿及清蛋白等綜合治療基礎(chǔ)上給予人工肝血漿置換治療。其方法:應(yīng)用日產(chǎn)全自動(dòng)血液凈化裝置及配套的OP-08W血漿分離器和900N管路進(jìn)行單純血漿置換治療。以肝素化生理鹽水1 500 mL預(yù)沖管路,按常規(guī)行外周血管穿刺建立動(dòng)脈-靜脈通道體外循環(huán)通路。置換同型血漿2 000 mL～3 000 mL,血流泵速度80 mL/min～110 mL/min。血漿分離及輸入速度為20 mL/min～30 mL/min,監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)并根據(jù)PT值調(diào)整肝素用量。術(shù)前常規(guī)肌肉注射異丙嗪25 mg預(yù)防變態(tài)反應(yīng),術(shù)中靜脈注射地塞米松5 mg、10%葡萄糖酸鈣10 mL,全程心電、血壓監(jiān)護(hù),密切觀察跨膜壓、動(dòng)靜脈壓及病情變化。每次治療時(shí)間 3 h～5 h,根據(jù)病人病情及經(jīng)濟(jì)情況,間隔2 d～5 d重復(fù)1次。本組102例病人共進(jìn)行血漿置換治療153次,人均1.5次。治療期間觀察病人臨床癥狀、肝功能、電解質(zhì)、凝血酶原時(shí)間等并做好記錄。

1.2.2 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 顯效:療程結(jié)束后臨床癥狀、體征完全改善,凝血酶原時(shí)間恢復(fù)正常,總膽紅素(TBiL)<51.3μ mol/L,凝血酶原活動(dòng)度(PTA)>60%;有效:臨床癥狀、體征部分改善,Tch、PTA較治療前明顯上升,TBiL明顯下降,繼續(xù)治療可使TBiL<51.3 μ mol/L,PTA>60%;無(wú)效:治療 2周以上臨床癥狀、體征無(wú)改善,黃疸加重,凝血功能無(wú)好轉(zhuǎn),自動(dòng)出院或死亡。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析,均數(shù)比較用 t檢驗(yàn),率的比較用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀改善情況 所有病人經(jīng)血漿置換治療后癥狀均有不同程度的改善,乏力、食欲缺乏、腹脹緩解,精神好轉(zhuǎn)。

2.2 治療前后肝功能、凝血功能比較(見(jiàn)表1)

表1 153例次血漿置換病人治療前后肝功能、凝血功能比較

2.3 療效情況及慢性重型肝炎早、中、晚期療效比較 102例病人治療后顯效46例(45.1%),有效 37例(36.3%),無(wú)效 19例(18.6%),總有效率81.4%(83/102)。無(wú)效病人中自動(dòng)出院6例,死亡13例。藥物性肝損害致重型肝炎顯效2例;急性重型肝炎顯效3例,有效1例;亞急性重型肝炎顯效4例,有效2例;慢性重型肝炎顯效37例,有效34例。亞急性與慢性重型肝炎總有效率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.44,P>0.05)。慢性重型肝炎早期療效明顯優(yōu)于中期(χ2=32.81,P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 慢性重型肝炎病人早期、中期療效比較 例(%)

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 重癥肝炎病人大多由于病情重、病程長(zhǎng)、病情易反復(fù),易產(chǎn)生焦慮、恐懼、悲觀心理,而人工肝血漿置換費(fèi)用較貴,大多需多次治療才能達(dá)到療效,加之病人及家屬對(duì)血漿置換治療缺乏了解,擔(dān)心治療效果和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此,治療前需要耐心、細(xì)致地向病人及家屬介紹人工肝治療的目的、操作方法、效果及安全性,并向其介紹典型病例,增強(qiáng)病人的治療信心,使其有一個(gè)平靜的心態(tài)接受治療。對(duì)家屬要說(shuō)明治療所需費(fèi)用、治療中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥,取得家屬理解和配合[7]。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 ①做好護(hù)理評(píng)估,詢問(wèn)病人有無(wú)過(guò)敏史,完善術(shù)前各項(xiàng)生化指標(biāo)、凝血功能、血型;并進(jìn)行常規(guī)術(shù)前“簽字”同意,以確保病人及家屬的配合。②備齊急救藥品,注射器、血路管、血漿分離器、回路針等一次性用品及血漿2000mL～3 000 mL。③監(jiān)測(cè)并記錄生命體征,觀察意識(shí)情況。④血漿置換時(shí)間長(zhǎng),協(xié)助病人四肢處于舒適的體位,治療前盡量少飲水,術(shù)前盡量排空大小便。

3.2 術(shù)中觀察與護(hù)理

3.2.1 嚴(yán)格無(wú)菌操作,防止交叉感染 選擇恰當(dāng)?shù)拇┐滩课患胺椒?保證循環(huán)通暢。

3.2.2 掌握血流速度,防止容量失衡 剛開(kāi)始血漿置換,動(dòng)靜脈端還未形成閉合回路的時(shí)候血液滯留于血路管和分離器,容易引起血流動(dòng)力學(xué)改變。因此,開(kāi)始置換時(shí)速度宜慢,待整個(gè)裝置形成閉合回路后逐漸增快,先后補(bǔ)充林格氏液和血漿,防止容量失衡。同時(shí)常規(guī)心電血壓監(jiān)測(cè),調(diào)整出入速度,一般血漿置換速度為80 mL/min～110 mL/min,補(bǔ)充血漿速度為20 mL/min～30 mL/min,保持濾出和輸入速度平衡。此外,術(shù)中密切觀察管道是否密閉,有無(wú)漏氣、滲血,確保動(dòng)靜脈回路連接緊密,嚴(yán)防空氣進(jìn)入。

3.2.3 防止變態(tài)反應(yīng) 由于大量(2 000 mL～3 000 mL)異體血漿輸入,易發(fā)生血漿變態(tài)反應(yīng)。為減少變態(tài)反應(yīng),最好使用新鮮血漿,輸血漿前常規(guī)用地塞米松5 mg;同時(shí)注意病人的保暖;為預(yù)防枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)和低血鈣反應(yīng)可給予葡萄糖酸鈣10 mL推注。

3.2.4 防止出血、凝血和溶血 重型肝炎肝細(xì)胞壞死迅速,出血傾向明顯,根據(jù)病人的凝血機(jī)制,準(zhǔn)確掌握肝素用量。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓,防止全身出血 重型肝炎病人肝功能失代償,加上術(shù)中應(yīng)用肝素,可發(fā)生消化道出血、穿刺部位出血及皮膚黏膜出血。必要時(shí)給予魚精蛋白對(duì)抗,以預(yù)防出血,拔針后用紗布加壓止血6 h～8 h,觀察局部有無(wú)滲血、出血。保持穿刺部位干燥,預(yù)防感染,并囑病人絕對(duì)臥床休息。

3.3.2 動(dòng)態(tài)觀察病情,防止并發(fā)癥 血漿置換在清除病人體內(nèi)有害物質(zhì)的同時(shí),也使體內(nèi)部分有益物質(zhì)被清除,同時(shí)輸入大量血漿,容易誘發(fā)水和電解質(zhì)平衡紊亂或肝性腦病,所以要密切注意觀察病人的生命體征、意識(shí)、尿量、血液生化指標(biāo)等;密切觀察病人的精神、食欲、睡眠、自覺(jué)癥狀改善情況,及時(shí)動(dòng)態(tài)觀察病情變化。

3.3.3 飲食指導(dǎo) 人工肝治療后病人全身中毒癥狀減輕,食欲明顯增加,此時(shí)病人肝功能及胃腸道功能未完全恢復(fù),告誡病人及家屬嚴(yán)格控制飲食的重要性,避免突然進(jìn)食過(guò)多而增加肝臟的負(fù)擔(dān)。如果飲食不當(dāng),尤其是過(guò)多進(jìn)動(dòng)物性蛋白質(zhì),可能引起腹脹、腹痛等不適,甚至誘發(fā)肝性腦病、消化道出血[8]。所以要指導(dǎo)病人在治療后24 h～72 h適當(dāng)?shù)乜刂骑嬍?以糖類為主,少量多餐,宜進(jìn)清淡、易消化、低蛋白、低脂飲食。

4 小結(jié)

血漿置換具有良好的肝臟解毒功能,可明顯降低重型肝炎病人血清膽紅素、內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物等物質(zhì),同時(shí)補(bǔ)充新鮮血漿,可改善內(nèi)環(huán)境,為肝細(xì)胞再生提供有利條件。血漿置換作為新的治療技術(shù),費(fèi)用較高,病人及家屬對(duì)治療缺乏了解,因此術(shù)前做好心理護(hù)理、向病人提供相關(guān)的治療信息、解除病人及家屬的顧慮、建立良好的血流通路是治療成功的前提;術(shù)中嚴(yán)密觀察,保證病人生命體征平穩(wěn),保持血流通暢,減少報(bào)警,密切觀察循環(huán)血路及各壓力指標(biāo)的變化,及時(shí)排除故障,確保機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)良好,并及時(shí)處理病人在治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),防止發(fā)生感染、出血等并發(fā)癥,這是治療成功的關(guān)鍵;加強(qiáng)術(shù)后觀察、護(hù)理及健康知識(shí)宣教,對(duì)促進(jìn)病人康復(fù)起重要作用。

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(本文編輯 范秋霞)

Observation on therapeutic effect of severe hepatitis patients treated with artificial liver plasma exchange and nursing care of them

Wang Chonghui
(Affiliated People's Hospital of Yunyang Medical College Province,Hubei 442000 China)

[目的]觀察人工肝血漿置換術(shù)治療慢性重型肝炎的臨床療效。[方法]102例重型肝炎病人在護(hù)肝、降酶、退黃等綜合治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行血漿置換治療,觀察治療前后肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能的變化及臨床癥狀如乏力、食欲缺乏、腹脹等改善情況。[結(jié)果]治療后病人的總膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)較治療前下降(P<0.01),凝血酶原時(shí)間(PT)縮短,凝血酶原活動(dòng)度升高,臨床癥狀改善,治療總有效率為81.4%,慢性重型肝炎早期療效明顯優(yōu)于中期(P<0.01),且病人無(wú)明顯不良反應(yīng)。[結(jié)論]在綜合治療基礎(chǔ)上加用人工肝血漿置換能提高有效率,減少并發(fā)癥的發(fā)生。

重型肝炎;血漿置換;療效

R473.5

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.20.024

1009-6493(2010)7B-1830-02

王崇慧工作單位:442000,鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院。

2009-12-17)