成分輸血治療產(chǎn)科出血合并DIC 9例療效觀察

符有暢,夏 蘭,陳德娟

(海南省人民醫(yī)院輸血科,海口570311)

產(chǎn)科急性彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)發(fā)病急且兇險,臨床上以全身廣泛出血為主要特點,是目前孕、產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。隨著現(xiàn)代臨床輸血研究的進(jìn)展,成分輸血在產(chǎn)科急性DIC的搶救中起著舉足輕重的作用[1]。本文分析本院搶救9例產(chǎn)科出血并急性DIC病例的成分輸血,報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2002年1月至2008年12月本院產(chǎn)科出血并臨床診斷DIC的患者9例,年齡20～41歲,平均29歲;29～40孕周,平均35孕周;單胎妊娠 8例,雙胎妊娠 1例;初產(chǎn)婦 5例,經(jīng)產(chǎn)婦4例。

1.2 產(chǎn)科病因 產(chǎn)后大出血3例,胎盤早剝2例,前置胎盤2例,羊水栓塞1例,妊娠高血壓綜合征1例。

1.3 臨床表現(xiàn) 9例DIC患者均有不同程度出血,出血量2 100～7 500mL,平均4 100mL。陰道出血不凝及手術(shù)創(chuàng)口、針眼等多部位滲血6例。9例患者均伴有不同程度的休克,其中急性腎功能衰竭1例,呼吸衰竭 1例,多器官功能衰竭1例。

1.4 實驗室檢查 9例患者紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板進(jìn)行性下降,全血凝固時間(CT)延長,凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時(APTT)均延長3s以上,纖維蛋白原(FIB)含量低于1.5g/L,血漿魚精蛋白副凝固試驗(3P試驗)均陽性。所有病例均符合DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.5 血液成分來源 懸浮紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、單采血小板和冷沉淀均由海南省血液中心提供。

1.6 治療方法

1.6.1 基礎(chǔ)治療 (1)去除病因,及時清除宮腔內(nèi)容物,必要時行剖宮產(chǎn),產(chǎn)后出血不止時,果斷切除子宮。(2)及早、合理使用肝素治療。羊水栓塞者及早使用肝素;大量輸注懸浮紅細(xì)胞者,考慮到紅細(xì)胞本身的促凝性,使用小劑量肝素(12.5 mg),防止加重DIC;重度妊娠高血壓癥者慎用肝素,以防止顱內(nèi)出血;纖維蛋白原低于0.5g/L,纖溶亢進(jìn)者不使用肝素。肝素用法:一般首劑25～50mg以生理鹽水100mL稀釋后60 min內(nèi)滴完,根據(jù)病情發(fā)展情況、實驗室檢查結(jié)果等決定是否繼續(xù)使用肝素。

表1 治療前后血液指標(biāo)比較

1.6.2 輸血治療 所有患者都進(jìn)行凝血功能的動態(tài)監(jiān)測,在補充晶體液和合理使用肝素的基礎(chǔ)上,依據(jù)“缺什么補什么”的原則進(jìn)行成分輸血。當(dāng)患者血紅蛋白低于80g/L或紅細(xì)胞壓積小于0.24,同時伴有臨床貧血癥狀或活動性出血表現(xiàn)時,輸入懸浮紅細(xì)胞;當(dāng)血小板計數(shù)小于50×109/L或出現(xiàn)手術(shù)野滲血不止時補充血小板;當(dāng)纖維蛋白原低于1.0g/L時,輸入新鮮冰凍血漿和冷沉淀。在控制出血,維持患者有效血容量、糾正休克的同時,防止循環(huán)超負(fù)荷。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 成分輸血統(tǒng)計 補充懸浮紅細(xì)胞4～10u的3例,10～20u 5例,大于 20u的 1例,平均13.3u;補充新鮮冰凍血漿400～1 000mL 4例,1 000～2 000mL 4例,大于2 000mL的1例,平均1 450mL;補充冷沉淀6～10u的3例,10～20u的2例,大于20u的4例,平均21.6u;補充血小板 1個治療量5例,2個治療量2例,大于3個治療量2例,平均2.4個治療量。

2.2 治療前后血液指標(biāo)比較 見表1。

2.3 治療結(jié)果 9例DIC患者中治愈7例,1例死亡,1例經(jīng)搶救7d后因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療。

3 討 論

產(chǎn)科DIC與妊娠期血液生理學(xué)的變化有關(guān),妊娠期高血壓、羊水栓塞和胎盤早剝是產(chǎn)科DIC的常見誘因。當(dāng)發(fā)生DIC時,會出現(xiàn)廣泛的血管內(nèi)凝血,大量凝血因子被消耗,并繼發(fā)纖維蛋白溶解。纖維蛋白降解產(chǎn)物會干擾子宮肌肉收縮,使出血更多,加重病情。發(fā)生DIC時,凝血檢查表現(xiàn)為 PT、APTT時間延長,血小板進(jìn)行性減少,FIB明顯減少。此時輸入高濃度與高純度的血液成分,可及時補充DIC中被消耗的血小板、凝血因子和細(xì)胞成分,使患者重建凝血機制,達(dá)到治療目的,為其他的治療爭取時間和創(chuàng)造條件,挽救患者生命。現(xiàn)代輸血的概念已不僅僅是輸全血,更多的是指輸各種血液成分,即成分輸血。發(fā)達(dá)國家輸全血僅占全部輸血量的5%左右[3]。成分輸血搶救DIC出血可有針對性地補充患者所缺乏的血液成分,達(dá)到止血目的,并減少輸全血引起的不良反應(yīng)[4]。

懸浮紅細(xì)胞是臨床最常用的成分血液制品,其功能主要是改善機體的攜氧功能,以及增加有效血容量。當(dāng)失血超過血容量20%～30%,血紅蛋白低于80g/L或紅細(xì)胞壓積小于0.24,且伴有臨床出血癥狀或活動性出血時,在擴容的基礎(chǔ)上補充懸浮紅細(xì)胞。一般1u紅細(xì)胞可提升血紅蛋白5g/L或紅細(xì)胞壓積0.015。本組中懸浮紅細(xì)胞用量平均13.3u,均經(jīng)過白細(xì)胞濾除,輸血療效好,無輸血不良反應(yīng)發(fā)生。

新鮮冰凍血漿含有全血中的所有血漿蛋白和凝血因子。在高凝期之后的消耗性低凝血期是補充凝血因子的最佳時間[5]。但大量使用會增加血液循環(huán)的負(fù)擔(dān),因此,在急需擴容和補充凝血因子的時候最適合使用。本組中新鮮冰凍血漿用量平均1 450mL。不需要擴容的患者建議使用冷沉淀。冷沉淀中含有豐富的纖維蛋白原和各種凝血因子,而且具有體積小的特點,具有廣泛的臨床應(yīng)用前景[6]。本組中冷沉淀用量平均21.6u。

在DIC中,血小板被大量消耗,當(dāng)血小板計數(shù)低于50×109/L或出現(xiàn)手術(shù)滲血不止時,應(yīng)輸入血小板。機采血小板含量高,1個治療量(2.5×1011)可提高血小板(20～60)×109/L。本組中血小板用量平均2.4個治療量。

預(yù)防產(chǎn)后出血是減少產(chǎn)科DIC發(fā)病的有效措施,早期診斷是提高搶救成功率的基礎(chǔ),多學(xué)科的合作是搶救成功的保障,成分輸血在產(chǎn)科DIC救治中有重要作用,應(yīng)向臨床大力推廣應(yīng)用。國家衛(wèi)生部制定的成分輸血實踐指南,將加速我國成分輸血的開展,發(fā)揮成分輸血的優(yōu)勢,進(jìn)一步提高臨床輸血水平[7]。

[1]聶詠梅,田兆嵩.產(chǎn)科出血并發(fā)癥及輸血治療[J].中國輸血雜志,2003,16(1):62.

[2]葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:684.

[3]梁輝.成分輸血(上)[J].臨床兒科雜志,2002,20(5):314.

[4]楊孝順,李雪梅,安梅,等.機采血小板與冷沉淀聯(lián)合輸注在大出血治療中的應(yīng)用[J].中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2004,27(7):264.

[5]田兆嵩.臨床輸血學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:182.

[6]王軍,申華,周娟,等.成分輸血搶救彌散性血管內(nèi)凝血出血的初步探討[J].中國輸血雜志,2004,17(3):183.

[7]騰方,陳方祥,何靜.652例婦產(chǎn)科患者成分輸血分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2007,36(24):2491.