64排螺旋CT評價(jià)辛伐他汀對冠狀動(dòng)脈斑塊的影響

梅麗芳,楊成明,曾春雨,方玉強(qiáng),王旭開,王紅勇,傅春江,張 曄,石偉彬

(1.重慶市南桐礦業(yè)公司總醫(yī)院內(nèi)科 400802;2.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所心內(nèi)科,重慶400042)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是常見病、多發(fā)病,正確評估冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊變化將直接影響到冠心病的療效及預(yù)后。近來國際上一些大規(guī)模隨機(jī)雙盲的臨床試驗(yàn)已證實(shí)羥甲基戊二酸單酰輔酶還原酶(HMG-CoA)抑制劑(他汀類藥物)在有或無冠心病的患者均可以顯著減少心血管相關(guān)的發(fā)病率和死亡率,是冠心病一級和二級預(yù)防的有效措施[1-4]。同時(shí)一些隨機(jī)對照研究表明,治療高膽固醇血癥能夠延緩冠狀動(dòng)脈粥樣病變的發(fā)展,改善患者的臨床預(yù)后[5]。隨著多層螺旋CT及回顧性心電門控技術(shù)的發(fā)展,64層螺旋CT為冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的定性、定量分析提供了一種客觀評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]。本研究旨在采用64層螺旋CT及其后處理技術(shù),評價(jià)辛伐他汀對冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇大坪醫(yī)院2007年2月至2007年12月經(jīng)64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)存在冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的病例73例,年齡39～79歲,平均(57.7±10.4)歲,其中男58例,女15例。所有患者均給予辛伐他汀(默沙東公司生產(chǎn),商品名舒降之)40mg/d,晚間頓服,18個(gè)月后復(fù)查64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影?；颊咄瑫r(shí)接受研究者在飲食、戒煙方面的一些建議。在治療過程中,每2個(gè)月復(fù)查肝功能1次,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)增高兩倍以上者或有明顯肌瘤、血清CK值明顯增高者為終止治療指征。

1.2 方法

1.2.1 多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影 采用GE light speed 64層螺旋CT進(jìn)行冠狀動(dòng)脈成像。心率大于70次/分者在行MSCT冠狀動(dòng)脈成像前30min予倍他樂克12.5～25mg舌下含服。先做胸部正側(cè)位定位相。在升主動(dòng)脈根部水平任選一個(gè)層面,經(jīng)肘正中靜脈以4mL/s的速度注入造影劑碘普羅胺(Iopromide,370mL/mL)20mL進(jìn)行預(yù)掃描,測定主動(dòng)脈根部強(qiáng)化峰值時(shí)間作為MSCT掃描的延遲時(shí)間。掃描范圍自氣管隆突以下2cm水平至心臟膈面以下2cm,經(jīng)肘正中靜脈以4mL/s的速度造影劑碘普羅胺80mL,按照已測定的延遲時(shí)間進(jìn)行掃描,患者正常吸氣后一次屏氣完成掃描。選擇0.35s螺旋掃描,采用回顧性心電門控,單或雙扇區(qū)重建算法:層厚0.625mm,顯示野250mm,矩陣512×512,球管電壓120kV,管電流700mA。

1.2.2 圖像重建 將掃描獲得的原始數(shù)據(jù)在心動(dòng)周期的R波后75%相位窗進(jìn)行橫斷面CT圖像重建,并傳送至Advan-tage Windows 4.2圖像工作站。主要進(jìn)行容積重建(volume rendering,VR),輔助多平面重建(multi-planar reformation,MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection,M IP)。由2名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師進(jìn)行三維重建及圖像分析,且事先未獲知患者的臨床資料。根據(jù)CT值對斑塊定性,區(qū)分為脂質(zhì)斑塊(CT＜50HU)、纖維斑塊(CT值 50～130HU)、鈣化斑塊(CT＞130HU)和混合斑塊(包含不同性質(zhì)的斑塊)[7],并分別測量治療前、后斑塊面積(長度×厚度,mm2)。

1.2.3 血脂測定 所有患者在入選前、隨診期間及隨診結(jié)束,清晨空腹12h取血測定總膽固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白-膽固醇(high density lipoproteins-cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白-膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol,LDL-C)。TC和TG的測定采用酶法測定,HDL-C、LDL-C采用遮閉法直接測定。

2 結(jié) 果

2.1 辛伐他汀對血脂的影響 見表1。辛伐他汀調(diào)脂治療后TC降低15.4%,LDL-C下降25.3%,TG下降14.2%,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。HDL-C增加 8.5%,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本組患者服藥后均無嚴(yán)重不良反應(yīng)。

表1 辛伐他汀治療前、后血脂變化,mmol/L)

表1 辛伐他汀治療前、后血脂變化,mmol/L)

a:與治療前相比,P＜0.05。

組別 TC TG LDL-C HDL-C治療前(n=73)5.28±0.97 1.99±0.85 3.40±1.11 1.17±0.31治療后(n=73)4.47±0.85a1.57±0.75a2.54±0.70a1.26±0.72

2.2 辛伐他汀對冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的影響 見表2。202支冠脈主要分支發(fā)現(xiàn)不同程度粥樣斑塊共224個(gè),其中脂質(zhì)斑塊74個(gè),纖維斑塊58個(gè),鈣化斑塊 45個(gè),混合斑塊47個(gè)。治療后脂質(zhì)斑塊明顯減小,下降幅度25.4%(P＜0.05),纖維斑塊和混合斑塊略有減小,下降幅度分別為14.3%和12.7%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),鈣化斑塊變化不明顯(P＞0.05)。

表2 辛伐他汀治療前、后的冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊變化

表2 辛伐他汀治療前、后的冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊變化

a:與治療前相比,P＜0.05。

斑塊類型 個(gè)數(shù) 治療前(mm2)治療后(mm2)下降幅度(%)脂質(zhì)斑塊 74 3.7×2.4±1.74 3.1×2.2±1.68a 25.4纖維斑塊 58 4.3×2.5±1.94 4.0×2.2±1.79a 14.3混合斑塊 47 4.5×2.7±1.86 4.3×2.5±1.74a 12.7鈣化斑塊 45 4.8×2.9±2.15 4.7×2.9±2.09 3.8

3 討 論

隨著多層螺旋CT的迅速發(fā)展和回顧性心電門控技術(shù)的應(yīng)用,使冠狀動(dòng)脈CT造影成為可能,多層螺旋CT可以進(jìn)行連續(xù)快速的體積數(shù)據(jù)采集,結(jié)合回顧性心電門控技術(shù)可使圖像采集與心跳同步進(jìn)行,避免了心臟搏動(dòng)偽影,同時(shí)多層螺旋CT先進(jìn)的后處理功能,能以不同的方式顯示、不同的視角觀察各支冠狀動(dòng)脈及周圍結(jié)構(gòu),能夠清晰顯示粥樣斑塊大小,并根據(jù)CT值確定斑塊性質(zhì)[7]。

近年來,他汀類藥物在冠心病的預(yù)防和治療中得到廣泛應(yīng)用。大量研究認(rèn)為,其不但具有調(diào)節(jié)血脂、改善動(dòng)脈內(nèi)皮功能、拮抗炎癥反應(yīng)等多種功效,而且還具有穩(wěn)定及逆轉(zhuǎn)冠脈粥樣斑塊的作用[8]。他汀類藥物調(diào)節(jié)血脂及抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用,被譽(yù)為心血管病治療學(xué)的里程碑。辛伐他汀是一種新型的HMG-COA抑制劑,可以和HMG-COA競爭與酶的活性部位,從而阻礙HMG-COA還原酶的作用,使膽固醇的合成受到抑制,同時(shí)可刺激細(xì)胞表面LDL受體合成增加,從而促進(jìn)LDL、極低密度脂蛋白(VLDL)通過受體途徑代謝,降低血LDL含量。

本研究證明,辛伐他汀 40mg/d,口服18個(gè)月,能夠安全地使血清 TC、LDL-C、TG下降,同時(shí)使 HDL-C增加,有效地逆轉(zhuǎn)或穩(wěn)定冠脈粥樣斑塊,與臨床觀察一致,表明辛伐他汀不但對異常升高的血脂有明顯的調(diào)節(jié)作用,而且能通過降低血清TC和TG減少冠脈粥樣斑塊[8]。通過對斑塊的定性研究發(fā)現(xiàn),脂質(zhì)斑塊下降的幅度最明顯,纖維斑塊和混合板塊次之,鈣化斑塊變化最小,可能與辛伐他汀主要作用于粥樣斑塊中的脂質(zhì)成分,能減少斑塊中的脂質(zhì)成分(LDL-C)和炎癥細(xì)胞,減少巨噬源泡沫細(xì)胞的大小和脂紋面積,起到使斑塊面積縮小的作用有關(guān)[9-10]。由于富含脂質(zhì)的斑塊穩(wěn)定性差,容易破裂[11]并誘發(fā)血栓形成,增加了心血管相關(guān)事件的發(fā)生率和病死率,所以檢查不穩(wěn)定性斑塊,對于避免急性冠狀動(dòng)脈疾病的發(fā)生至關(guān)重要。選擇性冠狀動(dòng)脈造影(DSA)一直以來被作為判定冠狀動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但在評價(jià)血管壁、粥樣斑塊面積和性質(zhì)方面尚存在缺陷,不能全面地評價(jià)冠狀動(dòng)脈病變,而多層螺旋CT可以通過測量CT值區(qū)分斑塊性質(zhì),因此作為一種無創(chuàng)檢查可替代選擇性冠狀動(dòng)脈造影,用于不穩(wěn)定性斑塊的檢查,對早期積極治療具有指導(dǎo)價(jià)值。

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