功能性及器質(zhì)性室性早搏的動態(tài)心電圖特性探討

李慧娟 杜衛(wèi)國

準(zhǔn)確判別室性早博(VE)的性質(zhì)對于指導(dǎo)臨床治療及預(yù)后具有十分重要的意義。以往的研究多將注意力集中在單個早搏的形態(tài)特征方面而忽略了早搏的發(fā)生及中止規(guī)律等特征，具有較大的局限性［1］。本文對我院收治的300例VE患者的動態(tài)心電圖(DCG)及臨床資料進行了研究，以期找出功能性與器質(zhì)性早博的DCG特征。

1 資料與方法

1.1 對象 選取我院門診及住院患者中24 hVE總量＞200次且經(jīng)B超、胸片、心肌酶學(xué)測定并明確診斷者300例作為研究對象，其中男167例，女133例，年齡16～81歲。

1.2 儀器 采用美國麥克(MARQUTER)公司及國產(chǎn)TH-3000型心電儀作為檢查儀器。

1.3 方法 300例患者行動態(tài)心電圖檢查，檢測結(jié)束后統(tǒng)計分析VE總量，晝夜間發(fā)生率的差異，VE與活動狀態(tài)、疾病、精神心理狀態(tài)的關(guān)系等。

1.4 VE分類標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 按發(fā)生規(guī)律劃分 A型:VE呈散在、均勻分布;B型:VE多集中在(90%)晝間(早7～22時)且為單發(fā);C型:VE多集中在(90%)夜間(22～次日6時)且為單發(fā);D型:VE無規(guī)律，且可見成對發(fā)生及短陣室速。

1.4.2 按24 h VE數(shù)量劃分 ＞200次/d;＞500次/d;＞1000次/d;＞3000次/d。

1.1.3 按早搏與運動關(guān)系劃分 E型:早博在運動后減少;F型:早博在運動后增多。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0軟件包進行處理，統(tǒng)計方法采用χ2檢驗，檢驗標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 VE類型與疾病關(guān)系 見表1。由表1可知，A、D兩類VE患者多有明確的器質(zhì)性病變，分別占各組的96.8%及89.7%，A、D兩類VE多為器質(zhì)性早搏;B、C兩類VE患者多為健康人，分別占各組的85.2%及90.8%，B、C兩類VE多為功能性早搏(P＜0.05)。即器質(zhì)性早搏多為均勻或無周期性早搏，功能性早搏多呈典型的周期規(guī)律。

2.2 VE類型與VE發(fā)生頻度關(guān)系。由表2可知，早搏發(fā)生頻度在200次～500次/d之間時多為散在、均勻發(fā)生的器質(zhì)性早搏(P＜0.05)。

2.3 VE與運動、疾病關(guān)系。由表3可知，心肌病、心肌炎、冠心病、先心病患者在運動后器質(zhì)性早搏數(shù)目增多(P＜0.05)。

表1 300例患者VE類型與疾病關(guān)系例(例，%)

表2 VE類型與VE發(fā)生頻度關(guān)系(例，%)

表3 VE與運動、疾病關(guān)系(例，%)

2.4 VE發(fā)生頻度與運動的關(guān)系 見表4。由表4可知，VE發(fā)生頻度與運動之間無顯著相關(guān)性(P＞0.05)。

表4 VE發(fā)生頻度與運動的關(guān)系例(例，%)

3 討論

VE是極常見的一種心律失常，按其臨床意義可分為功能性及器質(zhì)性兩種。功能性多由心外因素所致［2］?，F(xiàn)今多數(shù)研究認為，功能性VE多由于神經(jīng)-精神因素、心內(nèi)結(jié)構(gòu)發(fā)育缺陷、電解質(zhì)紊亂、環(huán)境因素所致［3］，但是否存在這些因素的影響，在常規(guī)心電圖中很難準(zhǔn)確判斷。一般情況下常根據(jù)VE的形態(tài)、數(shù)量、發(fā)生規(guī)律、與患者癥狀、活動情況的關(guān)系來判斷VE的性質(zhì)。由于短時ECG僅能觀察到VE的形態(tài)一項特征，故存在很大的局限性，而DCG則可全面、完整、詳細地提供上述幾項指標(biāo)，從而在更深層次上揭示出兩類VE的各自特征。本研究結(jié)果顯示:B、C兩類VE患者多為健康人，為功能性VE，分別占各組的85.2%及90.8%，而A、D兩類VE患者多有明確的器質(zhì)性病變，為器質(zhì)性VE，分別占各組的96.8%及89.7%。

一般器質(zhì)性VE多是由于心肌本身受到某種損傷，如炎癥、缺血、心肌變性等致使心肌某一區(qū)域的興奮性增強，形成一個獨立的異位節(jié)律點或引起折返激動［2］。根據(jù)本組結(jié)果可以看出這類VE的共同特點是:當(dāng)病變心肌處于一個恒穩(wěn)狀態(tài)時，其所誘發(fā)的VE也是表現(xiàn)為較恒定的發(fā)生規(guī)律，即在一個完整的晝夜周期內(nèi)，VE的發(fā)生率(次/h)均勻或無周期性，說明其受神經(jīng)-精神因素的影響較小，這與其發(fā)生機理是相符的，本組資料結(jié)果也證實了這一點。另外我們還發(fā)現(xiàn)，當(dāng)心肌的損害正處于急性期時，VE多呈成對或短陣室速出現(xiàn)，而一旦進入恢復(fù)期，則多為單發(fā)性，這一點也與以往認識一致。電解質(zhì)紊亂所致VE則可依據(jù)臨床和電解質(zhì)測定加以區(qū)別，其規(guī)律與上述情形大致相同，較易判別。

功能性VE往往與精神因素、植物神經(jīng)功能失調(diào)、心內(nèi)結(jié)構(gòu)發(fā)育缺陷有關(guān)，在本組患者中該型VE的發(fā)生周期與生理周期有極顯著的相關(guān)性，交感神經(jīng)的張力增高或降低均可誘發(fā)VE，本組中兩者比例為:1:1.4。這類早博在兒童中發(fā)生率最高，本組中有一典型病例為十歲兒童，平素身體健康，偶于體檢時發(fā)現(xiàn)有頻發(fā)VE呈三聯(lián)律，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按心肌炎治療三個月，其間應(yīng)用各種抗心律失常藥物均未湊效，隨后轉(zhuǎn)入我院。經(jīng)DCG檢測發(fā)現(xiàn)，一晝夜間VE總數(shù)高達3萬次以上，且均未單發(fā)，呈典型的周期規(guī)律:95%以上的VE均發(fā)生在晝間，夜間只有極少數(shù)的零散VE發(fā)生，晝間午睡時VE也基本消失，與夜間表現(xiàn)相同。在運動試驗后VE略有增加，但無成對及室速發(fā)生。按照以往的認識，該例應(yīng)屬典型的病理性早博，但臨床其他各項檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)，唯一異常發(fā)現(xiàn)就是頻發(fā)的室性早博，根據(jù)DCG表現(xiàn)及藥物反應(yīng)來看，我們認為該患者可能屬于交感神經(jīng)張力過強而誘發(fā)VE的特殊類型。后試用心得安，藥物反應(yīng)顯著，用藥一周后早博即降至3000次/d，半月后又降至200次/d。

綜上所述，DCG在功能性及器質(zhì)性VE的鑒別診斷中具有較高的臨床價值，根據(jù)VE的發(fā)生規(guī)律及DCG表現(xiàn)，可將VE分為周期性及非周期性兩大類，前者多為植物神經(jīng)失衡所致，后者則多具病理性意義。以往沿用的Lown氏分級法和Schmroth氏分類法都存在一定的局限性，Lown氏主要依據(jù)早博的數(shù)量、是否連續(xù)發(fā)生等;而Schmroth氏則著重分析VE的形態(tài)學(xué)改變［4］，根據(jù)本組資料結(jié)果可見，若以DCG表現(xiàn)為主，再吸收二者的合理部分，則可顯著提高鑒別符合率，故可總結(jié)歸納出以下鑒別要點:(1)功能性VE:①VE呈較強的周期性，晝夜之間及運動與靜息之間VE發(fā)生頻度之比＞5:1;②VE呈單發(fā)(95%以上);③VE時限＜0.16 s，振幅＞15 mm(12導(dǎo)聯(lián)中最高者)，切跡較少＜3個;(2)器質(zhì)性VE:①VE無明顯周期性規(guī)律，與各種生理狀態(tài)的改變無關(guān)，各種狀態(tài)下VE發(fā)生頻度大體相等，其比率＜2:1;②24 hVE總數(shù)在500次以上;③成對發(fā)生的VE總數(shù)占總VE數(shù)的5%以上;④可見短陣室性心動過速，數(shù)量不限;⑤VE時限＞0.16 s，振幅＜10 mm(12導(dǎo)聯(lián)中最高者)，切跡較多＞3個。以上4、5兩項為非必備條件。

本研究結(jié)果及所推薦的鑒別診斷方法是基于一個較小的樣本分析，其可信度及鑒別符合率尚有待更多的研究及更大樣本資料的證實，以進一步改進或完善。

［1］Haissaguerre M，Shoda M，Jais P，et al.Mapping and ablation of idiopathic ventricular fibrillation.Circulation，2002，106:962-967.

［2］黃宛.臨床心電圖學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1991:69.

［3］黃元鑄，陳椿.循證室性早搏防治.同濟大學(xué)出版社，2008:19-23.

［4］倪惠君，王友蘭，錢芳.室性早搏的中醫(yī)中藥治療.中華實用中西醫(yī)雜志，2009，22(11):639-640.