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    非脫垂大子宮經(jīng)陰道切除術120例分析

    2010-06-08 03:42:28盧惠瓊甘秀華付冬梅黃月婷
    中國醫(yī)藥指南 2010年7期
    關鍵詞:鉗夾陰式附件

    盧惠瓊 甘秀華 付冬梅 黃月婷

    廣東省博羅縣人民醫(yī)院婦產科(516100)

    以往陰式子宮切除術(transvaginal hysterectomy,TVH)多限于子宮脫垂的患者,近年來國內外非脫垂子宮陰式切除術也日趨成熟,但局限于體積小的子宮。隨著技術水平的提高與手術方式的改進,非脫垂的大子宮也能順利地經(jīng)陰道切除。廣東省博羅縣人民醫(yī)院于2007年2月至2009年2月對120例非脫垂的大子宮施行陰式全宮切除術,報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象

    2007年2月至2009年2月廣東省博羅縣人民醫(yī)院婦科收治因良性病變導致子宮增大行TVH患者120例,均符合以下條件:①有全子宮切除術手術指征;②子宮增大如孕8~15周,活動,估計無嚴重粘連;③無惡性生殖道腫瘤;④有經(jīng)陰道足月分娩史。同期選取136例經(jīng)腹全子宮切除術患者為對照組。兩組患者年齡、孕產史、手術史、病理(術后)、子宮大小差異無統(tǒng)計學意義,P>0.05,見表1。

    1.2 手術方法

    1.2.1 TVH組

    連續(xù)硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉,定位膀胱與宮頸附著之最低點,向宮頸四周注射適量1∶20000腎上腺素鹽水或鹽水(血壓高者),做水墊以利于掌握陰道黏膜切開深度和減少出血。在膀胱溝下約0.3cm處環(huán)切陰道壁,深達宮頸筋膜,分別推開膀胱、直腸達膀胱子宮反折腹膜及子宮直腸反折腹膜,先處理子宮主韌帶、骶韌帶,牽引宮頸子宮位置下降后再剪開前后反折腹膜,進入腹腔。貼宮頸依次分別鉗夾、切斷、縫扎膀胱宮頸韌帶、子宮動靜脈;方法與一般TVH相同。然后根據(jù)子宮大小及(腺)肌瘤大小位置等情況采用以下方法減小子宮體積:子宮挖核(削皮瘦身法),子宮劈開,子宮碎解,子宮肌瘤剔除,或兩種方法結合使用。子宮體積縮小后牽引翻出陰道口外,直視下鉗夾,切斷,逢扎雙側附件及圓韌帶,檢查附件如需作附件切除者則鉗夾、切斷、縫扎骨盆漏斗韌帶;附件囊腫可行剝除術。斷端檢查無出血后,用可吸收線將前后腹膜、主韌帶、骶韌帶及陰道殘端一起縫扎,采用連續(xù)扣鎖縫合加褥式縫合法,保持陰道殘端切口光滑,減少肉芽形成。

    1.2.2 TAH組

    連續(xù)硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉,按常規(guī)術式施術[1]。

    1.3 統(tǒng)計學處理

    采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行處理,行方差分析。所得數(shù)據(jù)計量資料以±s表示,全部數(shù)據(jù)行t檢驗和χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結 果

    2.1 手術成功率

    陰式手術成功118例,成功率98.33%,其中1例因子宮較大處理兩側子宮血管困難,1例因子宮附件粘連,此2例均中轉經(jīng)腹手術;TVH組膀胱損傷1例,術中發(fā)現(xiàn)及時修補,術后恢復良好。損傷原因為子宮前壁粘連較重,發(fā)生率為0.008%。改開腹手術及副損傷的病例均在手術開展初期發(fā)生。對照組手術成功率100%,無副損傷病例。

    表1 兩組病例一般資料的比較(n)

    表2 兩組病例術中、術后情況比較

    2.2 兩組術式的術中、術后情況比較見表2。TVH組及TAH組的手術時間、術中出血量差異無統(tǒng)計學意義,P>0.05;TVH組術后腸功能恢復時間、術后住院時間、術后鎮(zhèn)痛率均顯著少于TAH組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。TVH組陰道殘端息肉發(fā)生率明顯高于TAH組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

    3 討 論

    TVH以其最捷徑、耗費最低的優(yōu)勢成為婦科手術中備受青睞的一種微創(chuàng)手術方式。以往僅局限于脫垂子宮和非脫垂的小子宮,大子宮及有腹部手術史均被列為手術禁忌證。近年來,隨著技術水平的提高及手術方式的改進,非脫垂的大子宮經(jīng)陰道切除術越來越趨向成熟發(fā)展,手術適應證明顯放寬[3]。謝慶煌等[4]報道經(jīng)陰道切除大子宮質量達1680g。本研究結果顯示,TVH組術中出血量、手術時間與TAH組無明顯差異,但術后腸功能恢復時間、術后住院時間,疼痛程度均低于對照組,體現(xiàn)了手術優(yōu)勢。

    陰式手術的安全性有賴于手術適應證及手術技能的掌握。嚴格掌握手術適應證是保證手術安全的重要因素,如盆腔嚴重粘連及不能排除子宮惡性腫瘤者不宜選擇陰式手術。術前應慎重評估每例患者經(jīng)陰道切除子宮的可行性,檢查有子宮能在多個平面活動、陰道壁較松弛、子宮與盆壁之間有適當空隙、宮頸凸向陰道有一定長度等征象者有利于TVH順利完成;如麻醉下宮頸牽拉不能達到坐骨棘水平以下,手術有一定困難;術中進入后穹隆切口后進一步了解有無粘連或其他病變,確定是否可能繼續(xù)經(jīng)陰道手術[2]。如發(fā)現(xiàn)手術困難應有能力馬上中轉開腹,以保證手術的安全性。術中注意點:①患者應取正確的膀胱截石位以利于暴露術野,避免損傷鄰近器官;②正確選擇宮頸與膀胱、直腸間隙處的陰道黏膜切口,充分上推膀胱與直腸,避免損傷;③盡可能貼子宮向上分次鉗夾、斷離兩側宮旁組織及血管,縫扎一定要牢靠;④減小子宮體積的方法必須在足夠的直視下進行,以保證分離保留在子宮漿膜層以內,不至于損傷有可能粘連的腸曲[2]。

    非脫垂大子宮經(jīng)陰道切除術具有手術創(chuàng)傷小、術中出血少、對腹腔臟器干擾小、術后疼痛輕、恢復快、住院時間短、腹壁不留瘢痕等優(yōu)點,且不需要昂貴復雜的儀器設備,醫(yī)療費用低,充分體現(xiàn)了微創(chuàng)的觀念。只要正確掌握手術適應證和手術技能,此手術安全可行。

    [1]傅才英.手術學全集:婦產科卷[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1995:217-232.

    [2]Rock JA,Thompson JD. 鐵林迪婦科手術學[M].8版.楊來春,段濤,朱關珍,主譯.山東:山東科學技術出版社出版,2003:749-781.

    [3]馬生秀,柏新華.非脫垂大子宮經(jīng)陰道切除術式的改進[J].實用婦產科雜志,2004,20(3):184.

    [4]謝慶煌,柳曉春,鄭玉華,等.非脫垂子宮經(jīng)陰道手術術式分析[J].中華醫(yī)學雜志,2005,85(18):1281-1283.

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