非脫垂大子宮經(jīng)陰道切除術120例分析

盧惠瓊 甘秀華 付冬梅 黃月婷

廣東省博羅縣人民醫(yī)院婦產科（516100）

以往陰式子宮切除術（transvaginal hysterectomy，TVH）多限于子宮脫垂的患者，近年來國內外非脫垂子宮陰式切除術也日趨成熟，但局限于體積小的子宮。隨著技術水平的提高與手術方式的改進，非脫垂的大子宮也能順利地經(jīng)陰道切除。廣東省博羅縣人民醫(yī)院于2007年2月至2009年2月對120例非脫垂的大子宮施行陰式全宮切除術，報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2007年2月至2009年2月廣東省博羅縣人民醫(yī)院婦科收治因良性病變導致子宮增大行TVH患者120例，均符合以下條件：①有全子宮切除術手術指征；②子宮增大如孕8～15周，活動，估計無嚴重粘連；③無惡性生殖道腫瘤；④有經(jīng)陰道足月分娩史。同期選取136例經(jīng)腹全子宮切除術患者為對照組。兩組患者年齡、孕產史、手術史、病理（術后）、子宮大小差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，見表1。

1.2 手術方法

1.2.1 TVH組

連續(xù)硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉，定位膀胱與宮頸附著之最低點，向宮頸四周注射適量1∶20000腎上腺素鹽水或鹽水（血壓高者），做水墊以利于掌握陰道黏膜切開深度和減少出血。在膀胱溝下約0.3cm處環(huán)切陰道壁，深達宮頸筋膜，分別推開膀胱、直腸達膀胱子宮反折腹膜及子宮直腸反折腹膜，先處理子宮主韌帶、骶韌帶，牽引宮頸子宮位置下降后再剪開前后反折腹膜，進入腹腔。貼宮頸依次分別鉗夾、切斷、縫扎膀胱宮頸韌帶、子宮動靜脈；方法與一般TVH相同。然后根據(jù)子宮大小及（腺）肌瘤大小位置等情況采用以下方法減小子宮體積：子宮挖核（削皮瘦身法），子宮劈開，子宮碎解，子宮肌瘤剔除，或兩種方法結合使用。子宮體積縮小后牽引翻出陰道口外，直視下鉗夾，切斷，逢扎雙側附件及圓韌帶，檢查附件如需作附件切除者則鉗夾、切斷、縫扎骨盆漏斗韌帶；附件囊腫可行剝除術。斷端檢查無出血后，用可吸收線將前后腹膜、主韌帶、骶韌帶及陰道殘端一起縫扎，采用連續(xù)扣鎖縫合加褥式縫合法，保持陰道殘端切口光滑，減少肉芽形成。

1.2.2 TAH組

連續(xù)硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉，按常規(guī)術式施術[1]。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行處理，行方差分析。所得數(shù)據(jù)計量資料以±s表示，全部數(shù)據(jù)行t檢驗和χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術成功率

陰式手術成功118例，成功率98.33%，其中1例因子宮較大處理兩側子宮血管困難，1例因子宮附件粘連，此2例均中轉經(jīng)腹手術；TVH組膀胱損傷1例，術中發(fā)現(xiàn)及時修補，術后恢復良好。損傷原因為子宮前壁粘連較重，發(fā)生率為0.008%。改開腹手術及副損傷的病例均在手術開展初期發(fā)生。對照組手術成功率100%，無副損傷病例。

表1 兩組病例一般資料的比較（n）

表2 兩組病例術中、術后情況比較

2.2 兩組術式的術中、術后情況比較見表2。TVH組及TAH組的手術時間、術中出血量差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05；TVH組術后腸功能恢復時間、術后住院時間、術后鎮(zhèn)痛率均顯著少于TAH組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。TVH組陰道殘端息肉發(fā)生率明顯高于TAH組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

TVH以其最捷徑、耗費最低的優(yōu)勢成為婦科手術中備受青睞的一種微創(chuàng)手術方式。以往僅局限于脫垂子宮和非脫垂的小子宮，大子宮及有腹部手術史均被列為手術禁忌證。近年來，隨著技術水平的提高及手術方式的改進，非脫垂的大子宮經(jīng)陰道切除術越來越趨向成熟發(fā)展，手術適應證明顯放寬[3]。謝慶煌等[4]報道經(jīng)陰道切除大子宮質量達1680g。本研究結果顯示，TVH組術中出血量、手術時間與TAH組無明顯差異，但術后腸功能恢復時間、術后住院時間，疼痛程度均低于對照組，體現(xiàn)了手術優(yōu)勢。

陰式手術的安全性有賴于手術適應證及手術技能的掌握。嚴格掌握手術適應證是保證手術安全的重要因素，如盆腔嚴重粘連及不能排除子宮惡性腫瘤者不宜選擇陰式手術。術前應慎重評估每例患者經(jīng)陰道切除子宮的可行性，檢查有子宮能在多個平面活動、陰道壁較松弛、子宮與盆壁之間有適當空隙、宮頸凸向陰道有一定長度等征象者有利于TVH順利完成；如麻醉下宮頸牽拉不能達到坐骨棘水平以下，手術有一定困難；術中進入后穹隆切口后進一步了解有無粘連或其他病變，確定是否可能繼續(xù)經(jīng)陰道手術[2]。如發(fā)現(xiàn)手術困難應有能力馬上中轉開腹，以保證手術的安全性。術中注意點：①患者應取正確的膀胱截石位以利于暴露術野，避免損傷鄰近器官；②正確選擇宮頸與膀胱、直腸間隙處的陰道黏膜切口，充分上推膀胱與直腸，避免損傷；③盡可能貼子宮向上分次鉗夾、斷離兩側宮旁組織及血管，縫扎一定要牢靠；④減小子宮體積的方法必須在足夠的直視下進行，以保證分離保留在子宮漿膜層以內，不至于損傷有可能粘連的腸曲[2]。

非脫垂大子宮經(jīng)陰道切除術具有手術創(chuàng)傷小、術中出血少、對腹腔臟器干擾小、術后疼痛輕、恢復快、住院時間短、腹壁不留瘢痕等優(yōu)點，且不需要昂貴復雜的儀器設備，醫(yī)療費用低，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)的觀念。只要正確掌握手術適應證和手術技能，此手術安全可行。

[1]傅才英.手術學全集:婦產科卷[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1995:217-232.

[2]Rock JA,Thompson JD. 鐵林迪婦科手術學[M].8版.楊來春,段濤,朱關珍,主譯.山東:山東科學技術出版社出版,2003:749-781.

[3]馬生秀,柏新華.非脫垂大子宮經(jīng)陰道切除術式的改進[J].實用婦產科雜志,2004,20(3):184.

[4]謝慶煌,柳曉春,鄭玉華,等.非脫垂子宮經(jīng)陰道手術術式分析[J].中華醫(yī)學雜志,2005,85(18):1281-1283.