關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定術(shù)處理老年人移位性股骨頸骨折的療效比較

向 云 楊友剛 楊 利

重慶市九龍坡區(qū)第一中醫(yī)院骨科（400050）

股骨頸骨折是老年人常見的骨科損傷，約占全部骨折的3.58%，且流行病學(xué)研究顯示其發(fā)生率將持續(xù)增加[1,2]。目前，外科處理股骨頸骨折包括內(nèi)固定術(shù)和關(guān)節(jié)置換術(shù)。對于骨折前健康的年輕患者都使用內(nèi)固定術(shù)，而如何選擇哪種手術(shù)方式為最優(yōu)的手術(shù)處理老年人的移位性股骨頸骨折卻至少持續(xù)爭議了50年[3,4]。因此，重慶市九龍坡區(qū)第一中醫(yī)院2001年5月至2005年4月收治的84例60歲及以上的老年移位性股骨頸骨折患者進(jìn)行回顧性研究分析，比較關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定術(shù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料及納入標(biāo)準(zhǔn)

我們按照以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選：①患者是60歲及以上的老年移位性股骨頸骨折患者（Garden Ⅲ、Ⅳ型[5]）；②外科處理是螺釘內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換（包括全髖關(guān)節(jié)置換和半髖關(guān)節(jié)置換）③結(jié)果測量是可以利用的術(shù)后病死率、再手術(shù)率、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥；④骨折前患肢活動正常，無髖關(guān)節(jié)病變；⑤限于精神正?；颊?；⑥無嚴(yán)重的伴隨疾?。ㄈ缫阎霓D(zhuǎn)移性腫瘤、終末疾?。┗蚱渌膊。ㄈ缏樽斫勺C或臨床癥狀明顯的變性關(guān)節(jié)炎）。內(nèi)固定術(shù)組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥包括骨不連、深部感染、股骨頭缺血壞死、術(shù)后疼痛，關(guān)節(jié)置換組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥包括脫位、假體松動、深部感染、髂臼磨損、靠近假體的股骨干骨折、術(shù)后疼痛。

共選出2001年5月至2005年4月間符合標(biāo)準(zhǔn)的患者93例，AO加壓空心螺釘內(nèi)固定50例( I F組) ，半髖置換術(shù)26例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)17例。內(nèi)固定組與關(guān)節(jié)置換組術(shù)前臨床特點(diǎn)見表1，兩組相比較無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 各組術(shù)前臨床特點(diǎn)，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示

表1 各組術(shù)前臨床特點(diǎn)，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示

術(shù)前特點(diǎn) 內(nèi)固定組 關(guān)節(jié)置換例數(shù) 50 43性別(男/女) 19/31 16/27平均年齡(歲) 67.2±2.5 69.1±3.1隨訪時間(月) 26.12±12.46 27.14±15.18

1.2 手術(shù)處理

兩組患者取全麻（17例）或連續(xù)硬膜外麻醉（76例）。內(nèi)固定患者均在C型臂X線機(jī)透視下閉合復(fù)位，應(yīng)用2或3枚平行的空心拉力螺釘固定骨折。半髖關(guān)節(jié)置換和全髖關(guān)節(jié)置換患者取側(cè)臥位，取髖后側(cè)Gibson入路行置換手術(shù)，人工股骨頭用Austin-Moore型假體，骨水泥型19例，非骨水泥型7例。全髖關(guān)節(jié)置換假體為Plus、Howmedica、Depuy、Link產(chǎn)品，骨水泥型5例，非骨水泥型12例。

表2 內(nèi)固定組與關(guān)節(jié)置換組的圍手術(shù)情況，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示

表2 內(nèi)固定組與關(guān)節(jié)置換組的圍手術(shù)情況，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示

注：兩組比較#P＜0.05；兩組比較*P＞0.05

組 別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 出血量(mL) 引流量(mL) 下地活動時間(d)內(nèi)固定組 45 68.6±25.6# 261.6±92.4# 126±45.4* 18.6±2.5#關(guān)節(jié)置換組 39 116.4±30.9# 471.7±85.6# 128±67.1* 7.2±1.7#

1.3 評價方法

患者出院后第3、6、12個月門診隨訪，以后每年隨訪1次。兩組患者均至少隨訪12個月。平均隨訪主要評價術(shù)后病死率，手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，再手術(shù)率，髖關(guān)節(jié)功能。髖關(guān)節(jié)功能采用Harris評分[6]標(biāo)準(zhǔn)，總分為100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜ 70分為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后隨訪

內(nèi)固定術(shù)組隨訪12～48個月，平均（26.12±12.46）個月；關(guān)節(jié)置換術(shù)組隨訪12～49個月，平均（27.34±14.32）個月，兩組相比較無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。9例患者因聯(lián)系方式變更或不愿再接受隨訪而失訪。其中內(nèi)固定組5例，關(guān)節(jié)置換組4例。最后包括內(nèi)固定45例、關(guān)節(jié)置換39例患者納入最后的臨床療效評價。

2.2 圍手術(shù)期情況

關(guān)節(jié)置換組平均手術(shù)時間為116.4min（98～141min），平均失血量471.7mL（250～500mL）；內(nèi)固定組平均手術(shù)時間為68.6min（33～82min），平均失血量261mL（200～400mL）。關(guān)節(jié)置換組手術(shù)時間及失血量明顯多于內(nèi)固定組（P＜0.05）。但關(guān)節(jié)置換組下地活動時間（7.2±1.7）d明顯短于內(nèi)固定組（18.6±2.5）d，P＜0.05，見表2。

2.3 臨床療效

兩組術(shù)后2年病死率比較無明顯差別（P＜0.05），其中內(nèi)固定組術(shù)后2年病死率為5/45(11.1%)，關(guān)節(jié)置換組為4/39(10.3%)。內(nèi)固定中出現(xiàn)并發(fā)癥19例（42.2%），其中包括骨折不愈合5例，股骨頭壞死5例，螺釘松動4例，深靜脈血栓3例，感染1例，肺栓塞1例。關(guān)節(jié)置換組中6例出現(xiàn)并發(fā)癥（15.4%），半髖置換的25例患者有4例出現(xiàn)并發(fā)癥，包括中心脫位2例，髖臼塌陷1例，假體遠(yuǎn)端骨折1例；行全髖置換的14例中出現(xiàn)2例假體脫位。兩組相比較，關(guān)節(jié)置換組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于內(nèi)固定組（P＜0.05），各組并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)系見表3。內(nèi)固定組的9例股骨頭壞死及骨折不愈合的患者均行全髖關(guān)節(jié)置換；4例螺釘松動者行雙極半髖置換術(shù)；半髖置換組3例翻修，均行全髖置換術(shù)，1例假體遠(yuǎn)端骨折行記憶合金內(nèi)固定；全髖置換組2例假體脫位行翻修術(shù)。區(qū)別于內(nèi)固定組，關(guān)節(jié)置換組再手術(shù)率明顯少于內(nèi)固定組（P＜0.05）。另外，按照Harris評分標(biāo)準(zhǔn)評估（表3），術(shù)后2年時關(guān)節(jié)置換組的Harris評分為（81.35±7.69），其中優(yōu)17髖、良14髖、可8髖 ，優(yōu)良率 79.5%。內(nèi)固定組為（59.26±17.73），其中優(yōu)10髖、良15髖、可8髖 、差12髖 ，優(yōu)良率55.6%。關(guān)節(jié)置換組Harris評分明顯高于內(nèi)固定組（P＜0.05），即關(guān)節(jié)置換組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)于內(nèi)固定組。

表3 內(nèi)固定組與關(guān)節(jié)置換組術(shù)后臨床療效比較，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示

表3 內(nèi)固定組與關(guān)節(jié)置換組術(shù)后臨床療效比較，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示

注：兩組比較#P＜0.05；兩組比較*P＞0.05

內(nèi)固定組 關(guān)節(jié)置換組術(shù)后2年病死率 11.1%(5/45)* 10.3%(4/39)*手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥 42.2%(19/45)# 15.4%(6/39)#再手術(shù)率 28.9%(13/45)# 15.4%(6/39)#Harris評分 59.26±17.73# 81.35±7.69#

3 討 論

老年患者由于股骨頭血液循環(huán)的解剖特點(diǎn)，骨折后易導(dǎo)致骨不連和股骨頭無菌性壞死，加之老年人常存在骨質(zhì)疏松，股骨頸骨折后愈合能力明顯下降。手術(shù)的目的在于重建髖關(guān)節(jié)功能，縮短臥床時間，促使老年患者早日離床，盡快恢復(fù)生活自理能力，提高生活質(zhì)量[7]。雖然目前有很多的骨科中心首選關(guān)節(jié)置換處理處理老年人移位性股骨頸骨折，然而這一觀點(diǎn)仍然是矛盾的，并且在國內(nèi)外的骨科中心并沒有得到廣泛承認(rèn)[8]。本文通過回顧性對比研究重慶市九龍坡區(qū)第一中醫(yī)院收治的84例老年移位性股骨頸骨折患者病例，結(jié)果顯示關(guān)節(jié)置換組患者的臨床結(jié)果優(yōu)于內(nèi)固定組。關(guān)節(jié)置換組對比內(nèi)固定組可以減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，降低再次手術(shù)的發(fā)生率，能使患者具有更優(yōu)的術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，并且并不會增加患者的術(shù)后病死率。

3.1 術(shù)后病死率

術(shù)后病死率是區(qū)別選擇關(guān)節(jié)置換和內(nèi)固定術(shù)的一個重要手術(shù)安全應(yīng)用指標(biāo)，有作者不支持首選關(guān)節(jié)置換來處理老年性股骨頸骨折就是因為其可能導(dǎo)致較內(nèi)固定術(shù)后更高的病死率[2,9]。Holmberg等[10]研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)置換組3周后患者病死率明顯高于內(nèi)固定組，但是在他們的研究中，關(guān)節(jié)置換組的患者平均年齡比內(nèi)固定組大6歲，因此可以認(rèn)為他們的研究并不具有完全的可比性。Bhandari等[8]對9篇隨機(jī)控制實驗的1162例患者做了薈萃分析，結(jié)果顯示在術(shù)后4個月時，關(guān)節(jié)置換組對比同期的內(nèi)固定組在死亡的相對危險度有一個增長的趨勢。相反地，Hudson等[11]通過研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)調(diào)整患者年齡、性別以及并存病無統(tǒng)計差別時，內(nèi)固定組比關(guān)節(jié)置換組有一個更高的術(shù)后病死率，然而在他們的文章中對于手術(shù)的選擇標(biāo)準(zhǔn)并沒有描述。另外，Davison等和Martin等[12,13]研究表明，內(nèi)固定組老年患者的術(shù)后病死率要高于關(guān)節(jié)置換組。我們在本研究中的結(jié)果表明，內(nèi)固定組與關(guān)節(jié)置換組術(shù)后2年病死率分別為5/45(11.1%)于4/39(10.3%)，兩組相比較并沒有明顯的差別（P＜0.05）。這一結(jié)果同Parker等[14]的關(guān)于25篇隨機(jī)控制實驗的薈萃分析結(jié)果一致。

3.2 內(nèi)固定治療治療股骨頸骨折的優(yōu)缺點(diǎn)

股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)一直以來被認(rèn)為具有靜力性和動力性加壓作用，而且該釘有張力帶作用，固定效果佳，治療費(fèi)用較低，同時手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小，其早期復(fù)位利于股骨頭血供的改善與重建，促進(jìn)骨折的愈合。被國外某些學(xué)者[15,16]認(rèn)為是治療股骨頸骨折的首選治療方案。但大多數(shù)患者伴有骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定的可靠性值得考慮。在手術(shù)的過程中，為了確實將空心加壓螺釘植入股骨頸內(nèi)，起到三角結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定效果，要求空心螺釘在股骨頸內(nèi)適當(dāng)?shù)奈恢?，必須反?fù)的通過C型臂X線機(jī)進(jìn)行正側(cè)位檢測來協(xié)助完成手術(shù)。本實驗中通過手術(shù)時間、手術(shù)出血量對比，內(nèi)固定組明顯低于關(guān)節(jié)置換組（P＜0.05）。但內(nèi)固定組存在臥床時間長，不能早期下床負(fù)重活動，術(shù)后螺釘松動、股骨頭缺血性壞死、骨不連等并發(fā)癥發(fā)生率高。同時關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率（Harris評分標(biāo)準(zhǔn)）低，多要通過二次手術(shù)進(jìn)行關(guān)節(jié)置換。本組中的內(nèi)固定組的并發(fā)癥的發(fā)生率為19/45(42.2%)，遠(yuǎn)高于關(guān)節(jié)置換組的6/39(15.4%)；內(nèi)固定組的Harris評分為（59.26±17.73），遠(yuǎn)低于關(guān)節(jié)置換組的（81.35±7.69）。

3.3 關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折的優(yōu)缺點(diǎn)

雖然目前關(guān)節(jié)置換術(shù)因其手術(shù)時間相對較長、創(chuàng)傷大、出血量多、假體費(fèi)用高而在一定程度上也限制了它的推廣與應(yīng)用。但是關(guān)節(jié)置換術(shù)可徹底解決骨不愈合及股骨頭缺血性壞死的問題，避免長期臥床引起的褥瘡、肺炎及泌尿系感染等并發(fā)癥，減少了再次手術(shù)的發(fā)生率。根據(jù)本研究結(jié)果，術(shù)后并發(fā)癥的統(tǒng)計學(xué)差異表明關(guān)節(jié)置換術(shù)相對內(nèi)固定組降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，同時降低了再次手術(shù)的發(fā)生率，且術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)于內(nèi)固定組。另外，有學(xué)者認(rèn)為由于半髖置換后期有較多的髖臼磨損、假體松動及假體遠(yuǎn)端的骨折，全髖置換術(shù)應(yīng)該得到更多的應(yīng)用[17,18]。筆者認(rèn)為隨著人工關(guān)節(jié)材料、工藝及手術(shù)技術(shù)的成熟和發(fā)展，關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折將會更大的發(fā)展與普及。

綜上所述，關(guān)節(jié)置換術(shù)相對內(nèi)固定術(shù)可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，降低再次手術(shù)率，更優(yōu)良的術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，同時又不會增加患者術(shù)后病死率。因此，對于骨折前身體相對健康、生活能自理的老年移位性股骨頸骨折患者，我們認(rèn)為應(yīng)首選關(guān)節(jié)置換術(shù)處理。

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