胸腔鏡內(nèi)臟大小神經(jīng)切斷術(shù)治療上腹部癌性疼痛

陳艾江 王雁冰 張躍升 王華 尚金伏 張明明 付文秀

胸腔鏡內(nèi)臟神經(jīng)切斷術(shù)是一種操作簡便、療效確切的治療癌性腹痛的止痛方法，已被國外學(xué)者所證實(shí)［1，2］，但國內(nèi)報(bào)道較少。2004年2月至2009年9月，河北省保定市第二中心醫(yī)院普胸外科對(duì)11例癌性腹痛患者進(jìn)行胸腔鏡內(nèi)臟神經(jīng)切斷術(shù)治療，獲得滿意療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11例均為失去手術(shù)機(jī)會(huì)并伴有明顯疼痛的晚期上腹部惡性腫瘤患者，其中男7例，女4例;年齡45～74歲，平均年齡56.8歲。11例癌性腹痛患者中胰腺癌7例，膽管癌2例，胃癌1例，十二指腸癌1例。11例患者術(shù)前均存在長短不同的疼痛病史，多伴有梗阻性黃疸、腸道不全梗阻、食欲下降和明顯消瘦的臨床癥狀。疼痛表現(xiàn)為持續(xù)性，并進(jìn)行性加重，尤其在夜間常因上腹部劇痛而失眠。11例患者中10例均經(jīng)常服用止痛藥物，服用止痛藥物成癮3例。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉，雙腔管氣管內(nèi)插管，健側(cè)單肺通氣?；颊呷∮覀?cè)臥位，上身抬高20°，監(jiān)視器置于患者背側(cè)，術(shù)者站在患者的前方。Wolf電視胸腔鏡系統(tǒng)，采用10cm直徑30°鏡。做三個(gè)1.5～2.0cm 套管切口，其中觀察孔位于腋前線第5肋間，操作孔分別位于腋中線第4和7肋間。置入胸腔鏡、吸引器和電鉤，用棒狀吸引器將塌陷的肺組織撥向前方，在降主動(dòng)脈旁2cm處找到交感神經(jīng)鏈和內(nèi)臟大神經(jīng)(發(fā)自T5～9)及內(nèi)臟小神經(jīng)(發(fā)自T10～11)。首先以電鉤切開內(nèi)臟大小神經(jīng)表面胸膜，每支神經(jīng)分支均施以鈦夾夾閉后切斷，斷端電刀充分燒灼處理，創(chuàng)面以電刀灼燒防止神經(jīng)再生，同時(shí)嚴(yán)密止血。術(shù)畢如檢查無出血?jiǎng)t可不留置胸腔引流管。方法為預(yù)制切口縫線，臨時(shí)放入多側(cè)孔胸管，囑麻醉師膨肺，待肺膨脹良好后迅速拔出套管，結(jié)扎切口縫線。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 疼痛評(píng)分采用國際公認(rèn)的VAS分級(jí)法 (visual analogue scales，VAS)，即用0～10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇烈疼痛。該記分大致分為3級(jí):1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛。記錄患者在內(nèi)臟神經(jīng)切斷術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第7天、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月的疼痛分值數(shù)據(jù)并匯總。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

胸腔鏡下內(nèi)臟大小神經(jīng)切斷手術(shù)時(shí)間短，平均30min即可完成，術(shù)中幾乎不出血，術(shù)后恢復(fù)快，大多數(shù)術(shù)后7 d左右就能出院。所有患者術(shù)后第1天即感覺疼痛明顯緩解或消失，術(shù)后住院期間全部無需止痛藥物。疼痛評(píng)分從手術(shù)前的平均(9.4±0.5)分，降至術(shù)后平均(1.6 ±1.0)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。術(shù)后少數(shù)患者有輕度腹脹不適，但無嚴(yán)重腹瀉和其他消化道功能紊亂及心血管系統(tǒng)功能失調(diào)的表現(xiàn)。本組患者全部得到隨訪，10例患者分別于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)死亡，死亡前均無腫瘤引起的嚴(yán)重疼痛表現(xiàn)。本組患者最長的存活時(shí)間已經(jīng)達(dá)12個(gè)月，雖然疾病逐漸惡化，但已無疼痛困擾。

表1 術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

表1 術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

注:與術(shù)前比較，*P ＜0.01

類別 術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第7天 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月胰腺癌(n=7) 9.4 ±0.6 1.5 ±1.1* 1.6 ±1.1* 1.6 ±1.1* 1.8 ±1.1*膽囊癌(n=2) 9.5 ±0.6 1.4 ±1.2* 1.6 ±1.2* 1.7 ±1.1* 1.9 ±1.1*其他癌(n=2) 9.4 ±1.0 1.5 ±0.9* 1.6 ±1.1* 2.5 ±1.1* 3.9 ±1.1*全部(n=11) 9.4 ±0.5 1.5 ±1.1* 1.6 ±1.0* 1.9 ±1.1* 2.6 ±1.1*

3 討論

胰腺癌、膽管癌等上腹部癌癥的發(fā)病率越來越高，因其診斷時(shí)大部分已屬晚期，故手術(shù)切除率低。胰腺癌、膽管癌等疾病晚期常致上腹部劇痛而寢食難安，癌性疼痛從心理、生理、精神和社會(huì)多個(gè)方面影響患者的生活質(zhì)量。調(diào)查資料表明，癌痛得不到充分的治療和護(hù)理是個(gè)普遍現(xiàn)象，控制癌痛是個(gè)不容忽視的全球性公共健康問題［3］。

胰腺及上腹部器官的神經(jīng)支配主要源于腹腔神經(jīng)叢。該叢主要由內(nèi)臟大神經(jīng)、內(nèi)臟小神經(jīng)、腰交感干的上半神經(jīng)節(jié)、兩側(cè)的迷走神經(jīng)和膈神經(jīng)的分支參與組成。內(nèi)臟大神經(jīng)主要由T5～T9胸交感神經(jīng)節(jié)發(fā)出的前纖維向下匯成一干，沿椎體表面下穿膈肌腳旁，主要終于腹腔神經(jīng)節(jié)。內(nèi)臟小神經(jīng)由T10～T11胸交感神經(jīng)節(jié)發(fā)出的前纖維向下匯成一干終于主動(dòng)脈腎節(jié)。內(nèi)臟大小神經(jīng)行程相當(dāng)恒定，僅位于胸膜下。研究證實(shí)，胰腺、肝膽及結(jié)腸左曲以上胃腸源性疼痛主要是通過內(nèi)臟大小神經(jīng)傳導(dǎo)［1，2］。因此，阻斷內(nèi)臟大、小神經(jīng)，能有效的阻斷痛覺傳導(dǎo)，從而起到緩解疼痛和減輕痛苦的效果［4］。

1943年，Mallet-Guy首次應(yīng)用開胸方法治療胰腺癌的頑固性腹痛。此后也有人采用這種開胸或開腹的方法行內(nèi)臟神經(jīng)封閉或切除進(jìn)行上腹部癌性腹痛的治療，但由于手術(shù)創(chuàng)傷大，病人多不能耐受。癌痛的三階梯療法治療效果不錯(cuò)，但部分患者止痛效果差或產(chǎn)生耐藥性，且有呼吸抑制等較嚴(yán)重的副作用;經(jīng)皮腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)(NCPB)雖能取得較好的臨床效果，但此項(xiàng)技術(shù)對(duì)穿刺的準(zhǔn)確性要求很高，大多數(shù)內(nèi)科及麻醉醫(yī)師難以掌握;Tham等［5］對(duì)胰腺癌致胰管梗阻和上腹部痛患者分別置5～7 Fr聚乙烯支架及金屬支架，疼痛緩解率為75%，但其費(fèi)用較高。膽道、胰管、十二指腸梗阻可根據(jù)情況分別實(shí)施不同的手術(shù)，體質(zhì)尚可者可行膽道引流術(shù)(包括膽囊或膽管十二指腸吻合術(shù)、膽囊或膽管空腸吻合術(shù))，被認(rèn)為是有效地解除膽道梗阻的手段，但疼痛緩解率不足10%，鎮(zhèn)痛價(jià)值有限［6］，而且手術(shù)對(duì)人體的額外創(chuàng)傷大。國外多宗文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)胸腔鏡下內(nèi)臟大小神經(jīng)切斷手術(shù)的并發(fā)癥很少，有效率高達(dá)85.7%～100%［1，7－9］，最長隨訪 36 個(gè)月仍有效［2］，療效欠佳是因?yàn)樯窠?jīng)傳導(dǎo)變異引起。本組11例均有效，有效率為100%，且未發(fā)生任何嚴(yán)重并發(fā)癥。有人主張常規(guī)同時(shí)行雙側(cè)內(nèi)臟大小神經(jīng)切斷術(shù)，以取得滿意療效［1］。但由于大部分患者僅行左側(cè)內(nèi)臟大小神經(jīng)切斷術(shù)即可達(dá)到有效止痛目的，且一般這類患者體質(zhì)較差，平均生存時(shí)間較短，因此我們主張先行左側(cè)手術(shù)，若療效不滿意或術(shù)后經(jīng)過一段時(shí)間再次出現(xiàn)明顯腹疼癥狀，而本身體質(zhì)較好者可再加做右側(cè)手術(shù)。

綜上所述，應(yīng)用電視胸腔鏡行內(nèi)臟大、小神經(jīng)切斷手術(shù)創(chuàng)傷小、安全有效，對(duì)于肝、膽、胰等上腹部器官引起的頑固性劇烈疼痛治療效果確切滿意，是一種較理想的止痛治療方法，值得推廣。

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