顳淺動脈反流軸型皮瓣修復頭部電燒傷臨床應用

鄭健生,鄭慶亦,陳錦河,蔡少甫

頭部為人體暴露范圍較大的部位,被燒傷的機會多,發(fā)生率高。頭皮全層燒傷,不論有無顱骨壞死,應爭取早期切除壞死組織,行皮瓣轉移修復創(chuàng)面。2001年 1月至 2008年 12月,我們應用顳淺動脈跨區(qū)反流軸型皮瓣早期修復頭部電燒傷患者 12例,效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 12例,男 9例,女 3例,年齡18～46歲,平均年齡 31歲。創(chuàng)面均為電擊后造成深度燒傷創(chuàng)面,范圍 6 cm×2 cm～16 cm×4 cm,均為三度燒傷,部分深達顱骨,早期簡單清創(chuàng)后用銀鋅乳膏換藥,顱骨創(chuàng)面待進一步清創(chuàng),在傷后 1天至 1周手術治療。

1.2 手術方法 術前進行彩色多普勒 B超探查燒傷雙側顳淺動脈和靜脈血流情況,在體表相應位置上標記。普魯卡因皮試陰性后,手術時采用基礎全麻 +局部麻醉,2%碘酊和 75%酒精消毒頭部術區(qū),2%碘伏溶液消毒面部術區(qū)。1%普魯卡因 100 ml在術區(qū)皮下和帽狀腱膜下局部注射浸潤麻醉。用3%雙氧水和生理鹽水反復清洗頭部燒傷創(chuàng)面,手術清除壞死組織,鑿除壞死的顱骨外板,至板障層,保留顱骨內(nèi)板,適當保留間生態(tài)組織,待皮瓣覆蓋。根據(jù)燒傷創(chuàng)面范圍在標記的顳淺動脈軸型血管兩側設計顳淺動脈跨區(qū)反流軸型皮瓣切取范圍。皮瓣設計以單側顳淺動脈跨區(qū)供血至皮瓣遠端的反流軸型皮瓣修復創(chuàng)面,旋轉軸為兩側顳淺動脈干行程的連線,旋轉點為血管蒂同側顳淺動脈分支點發(fā)出的位置,皮瓣瓣部跨越矢狀線,通過顳淺動脈吻合支反流供血,切取面積最大 16 cm×4 cm,最小 6 cm×2 cm,皮瓣蒂部寬度與瓣部長度之比最高可達 1∶4.5。皮瓣在帽狀腱膜下、骨膜淺面結締組織間剝離,沿途切斷結扎細小的血管分支。皮瓣形成后,旋轉覆蓋創(chuàng)面(圖 1～3)。供瓣區(qū)創(chuàng)面盡量應用周圍局部皮瓣修復,否則游離移植自體全厚皮片。術區(qū)適度加壓包扎,以增加皮瓣與創(chuàng)面基底的接觸面積,有利于血供的建立,并預防皮瓣下積血和積液,確保皮瓣存活。術后常規(guī)靜脈滴注抗生素 7天。

2 結 果

12例患者有 1例出現(xiàn)皮瓣遠端血運障礙,經(jīng)加強換藥等處理后痊愈,其余患者均愈合良好(圖 4～6)。

3 討 論

3.1 頭部深度燒傷后毀損傷的修復方式 頭部深度燒傷早期創(chuàng)面處理的重點是清創(chuàng),局限性頭皮全層燒傷,不論有無顱骨壞死,爭取早期切除壞死組織,但可保留間生態(tài)組織,然后利用皮瓣的生物性清除特性,應用皮瓣修復頭皮深度電燒傷創(chuàng)面,能夠保護間生態(tài)組織,盡早封閉創(chuàng)面。由于頭皮血供豐富,血管之間具有廣泛的吻合支,因此對于頭部小范圍的創(chuàng)面,常可通過“頭皮動員”形成局部皮瓣覆蓋創(chuàng)面。但對于較大范圍或靠近額面部的創(chuàng)面,局部皮瓣的應用受到一定的限制。廣泛的全層頭皮燒傷伴有顱骨燒傷者,可采用頭皮擴張術修復[1]。在局部轉移皮瓣有困難時,?？捎萌∽赃h位的游離皮瓣,用顯微外科技術一期修復創(chuàng)面。或可用大網(wǎng)膜游離組織蒂移植并吻合血管后,在其上移植游離自體皮片,或將帶血管蒂筋膜瓣表面再移植自體皮形成血管化皮瓣,用于修復缺損創(chuàng)面。我們將顳淺動脈跨區(qū)反流供血的軸型皮瓣應用于頭部電擊傷后深度燒傷創(chuàng)面的修復,術前應用銀鋅乳膏換藥、抗炎[2],術后觀察皮瓣存活良好,外形滿意,值得推廣。

3.2 顳淺動脈反流軸型皮瓣的概念及臨床意義

軸型皮瓣的供養(yǎng)血管被切斷后,其營養(yǎng)可由與原供養(yǎng)血管有數(shù)目較多、管徑較小的吻合支的另一支軸型血管供給,稱為軸型血管經(jīng)吻合支跨區(qū)供血的反流軸型皮瓣,簡稱反流軸型皮瓣[3]。Nahai等[4]報道再植全頭皮時只吻合一側顳淺血管,再植組織全部存活,提示顳淺動脈可憑借吻合支跨區(qū)供血,營養(yǎng)鄰近區(qū)域乃至整張頭皮。而雙側顳淺動脈之間的吻合多集中在頭皮正中矢狀線的前 1/3段兩側,顳淺動脈為蒂跨區(qū)供血的長頭皮瓣的設計和應用提供了解剖學依據(jù)。該組病例由于采用以對側顳淺動脈為蒂的反流軸型皮瓣,改變了以同側顳淺動脈為蒂的順流皮瓣血管蒂的位置,形成更長的血管蒂,拓寬了皮瓣的應用范圍,更有利于修復靠近發(fā)際處的創(chuàng)面,并最大限度恢復外觀。

3.3 顳淺動脈反流軸型皮瓣臨床應用中的優(yōu)勢與不足 反流軸型皮瓣的發(fā)現(xiàn)和臨床應用極大地拓寬了傳統(tǒng)軸型皮瓣修復的區(qū)域,具有血供豐富、操作簡便、可覆蓋范圍廣等優(yōu)點。本組病例設計一側顳淺動脈及其分支→吻合支→對側顳淺動脈及其分支的軸線,皮瓣旋轉角度可超過 90度。皮瓣供血十分充足,可一期修復較大范圍的創(chuàng)面,本組病例修復最大創(chuàng)面 16 cm×4 cm。由于反流軸型皮瓣在術后 48 h內(nèi),皮瓣遠端的靜脈壓低于中線區(qū),血流緩慢,容易出現(xiàn)皮瓣遠端靜脈回流障礙,這是該皮瓣應用的不足之處。術后 72 h中線區(qū)靜脈顯著擴張,數(shù)目增多,壓力下降,同時蒂部靜脈屬支向反流區(qū)延伸,遠端靜脈血流明顯加快,血流狀況逐漸改善[5]。因此,術中注意止血,術后做適當?shù)募訅喊?并留置引流條或負壓引流裝置,可有效地避免血腫形成。本組有 1例早期出現(xiàn)皮瓣遠端血運障礙,局部青紫淤血,我們采用在皮瓣遠端局部打孔針刺放血,濕敷酸性成纖維細胞生長因子(aFGF)透皮給藥以改善皮瓣血液循環(huán)[6],經(jīng)加強換藥后皮瓣淤血緩解,2周后完全存活,效果滿意。

3.4 顳淺動脈反流軸型皮瓣臨床應用有待進一步研究的問題 顳淺動脈是頭皮供血動脈中最長、最大的動脈,單純的顳淺動脈就有充足的灌注壓,由于與耳后動脈存在多密及粗大的吻合支,以顳淺動脈為蒂的耳后反流軸型皮瓣可用于修復耳廓和顏面部創(chuàng)面[7-8]。顳淺動脈還與對側的相應血管形成廣泛的吻合,一旦對側血供閉塞或阻斷,便可形成強有力的反流供血,若將顳淺動脈與耳后動脈、枕動脈等血管的吻合支形成跨區(qū)互蒂的反流軸型皮瓣,可進一步拓展其應用范圍。顳淺動脈反流軸型皮瓣的存活除了良好的動脈供血,靜脈回流也要有足夠的保證,因此血管蒂的寬度不應低于 2～4 cm。另外,動物實驗表明在皮瓣形成時局部、單次、足量應用血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)是促進跨區(qū)供血反流軸型皮瓣遠端成活的有效方法,但臨床應用有待進一步研究[9]。隨著上述研究的不斷深入,顳淺動脈反流軸型皮瓣修復治療頭部創(chuàng)面將得到更加廣泛的應用。

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[3]陳宗基,牙祖蒙,吳 念.動脈經(jīng)吻合支跨區(qū)供血的反流軸型皮瓣與常規(guī)軸型皮瓣的比較—22年臨床回顧性分析[J].整形再造外科雜志,2004,1(1)：16-19.

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[9]孫 強,鄭永生,馬 濤,等.血管內(nèi)皮生長因子促進跨區(qū)供血反流軸型皮瓣成活的實驗研究 [J].中國修復重建外科雜志,2007,21(1)：44-47.