增殖期血管瘤和卡波西樣血管內(nèi)皮瘤的病理比較研究

袁斯明 沈衛(wèi)民 王修坤 陳榮亮 周航波 姚育英 章如松 周曉軍

增殖期血管瘤和卡波西樣血管內(nèi)皮瘤的病理比較研究

袁斯明 沈衛(wèi)民 王修坤 陳榮亮 周航波 姚育英 章如松 周曉軍

目的正確鑒別體表軟組織深部的增殖期嬰幼兒血管瘤（Infantile hemangioma，IH）和卡波西樣血管內(nèi)皮瘤（Kaporsiform Hemangioendothelioma，KHE）是選擇合適治療方案的重要條件。從多方面比較增殖期IH和KHE的病理特征，為更準確地鑒別診斷這兩種疾病提供依據(jù)。方法在2001年1月至2009年6月期間，收集21例增殖期IH和12例KHE標本。采用HE染色、透射電鏡和免疫組化染色等方法，比較增殖期IH和KHE的病理結(jié)構和抗原標記（D2-40和Glut1）的表達。結(jié)果HE染色顯示，增殖期IH有眾多毛細血管叢，新生毛細血管壁內(nèi)可見扁平狀周細胞；KHE由腫瘤結(jié)節(jié)組成，結(jié)節(jié)中心是大量狹縫狀管腔，結(jié)節(jié)邊緣可見毛細血管。在電鏡下觀察，增殖期IH的毛細血管壁基底膜呈多層板狀結(jié)構，基底膜內(nèi)有周細胞；KHE的狹縫狀管腔和毛細血管壁基底膜僅有數(shù)層，且不連續(xù)，基底膜內(nèi)也可見周細胞。增殖期IH腫瘤內(nèi)皮細胞不表達D2-40，強烈表達Glut1；而KHE僅表達D2-40，不表達Glut1。結(jié)論增殖期IH的病理結(jié)構與KHE有明顯差別。D2-40和Glut1可以作為鑒別增殖期IH和KHE的可靠抗原標記。

嬰幼兒血管瘤卡波西樣血管內(nèi)皮瘤病理學抗原標記

嬰幼兒血管瘤（Infantile hemangioma，IH），又稱真性血管瘤，是兒童期常見腫瘤。IH的演變過程包括增殖期（1歲之前）、消退期（1～5歲）和消退完成期（5歲以后）[1]。自行消退是IH的最顯著特點?？úㄎ鳂友軆?nèi)皮瘤（Kaporsiform hemangioendothelioma，KHE）是一種內(nèi)皮源性梭狀細胞腫瘤，絕大部分發(fā)生于兒童和青少年，常位于體表軟組織，也見于腹腔和腹膜后腔[2]。KHE不會消退，部分伴有卡－梅現(xiàn)象（Kasabach-Merritt phenomenon，KMP），死亡率較高[3]。增殖期IH和KHE的治療方法差異很大。增殖期IH可以采用激素口服或局部注射、手術等方法治療，如增殖速度不快、位于非外觀部位，也可以觀察等待[4]。而KHE，尤其是伴有KMP的KHE，治療比較困難，需要采用以手術切除為主，并結(jié)合支持治療、栓塞治療、化學治療、干擾素治療等的綜合治療[5]。因此，必須診斷明確，并采用針對性治療才能取得良好效果。

增殖期IH和KHE，尤其是體表軟組織內(nèi)的增殖期IH和KHE，外觀、體格檢查和影像學檢查均具有一定的相似性，鑒別診斷往往需要病理檢查。以往研究對增殖期IH和KHE的病理結(jié)構已有闡述[6－7]，但系統(tǒng)、全面比較這兩種疾病的報道仍然很少見。我們采用HE染色、透射電鏡和免疫組化染色等方法，多方面比較增殖期IH和KHE的光鏡病理、超微病理和抗原標記表達的差異，為更準確地鑒別診斷這兩種疾病提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 病例收集

在2001年1月至2009年6月期間，收集在南京市兒童醫(yī)院和南京軍區(qū)南京總醫(yī)院治療的增殖期IH和KHE病例標本。診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學檢查、血液檢驗和病理檢查。所有病理診斷均由病理科醫(yī)師單獨完成。

1.2 光鏡病理

石蠟包埋標本，HE染色，光鏡下觀察病理結(jié)構。

1.3 超微結(jié)構研究

取新鮮的IH和KHE標本，在最短時間內(nèi)將組織修成1 mm×1 mm×2 mm的長條形小塊，2.5%戊二醛固定，經(jīng)梯度脫水、浸透和包埋、修塊、半薄切片定位、制刀、載網(wǎng)和支持膜、超薄切片、枸櫞酸鉛溶液染色等步驟，JEM-1011型透射電鏡觀察。

1.4 免疫組化染色

石蠟包埋標本，行免疫組化染色，觀察D2-40（Invitrogen公司）和Glut1（NeoMarkers公司）在增殖期IH和KHE中的表達。采用MaxvisionTM即用型快速免疫組化一步法，步驟參考說明書。均以PBS代替一抗作為陰性對照。細胞漿內(nèi)或細胞外基質(zhì)中出現(xiàn)棕黃或棕黑色物為陽性染色，不著色為陰性。

1.5 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)為計數(shù)資料，用Microsoft Office Excel處理。

2 結(jié)果

2.1 病例收集結(jié)果

共收集21例增殖期IH和12例KHE。21例增殖期IH中，男性11例，女性10例；最小年齡1月齡，最大年齡5月齡，平均就診年齡2.81月齡；腫瘤分布于頭面部（10例）、頸部（2例）、軀干部（4例）、上肢（3例）和下肢（2例）。12例KHE中，男性4例，女性8例；8例患者有KMP；最小年齡1天齡，最大年齡120天齡，平均就診年齡68.5天齡；腫瘤分布于頭面部（2例）、頸部（2例）、軀干部（4例）、上肢（3例）和下肢（1例）。

2.2 HE染色

增殖期IH：由眾多不規(guī)則毛細血管叢組成，毛細血管呈圓形、排列較整齊（圖1A）。毛細血管內(nèi)皮細胞核大呈卵圓形，胞漿豐富，可見核分裂像。毛細血管壁邊緣可見典型的扁平狀周細胞（圖1B）。

KHE：腫瘤由不規(guī)則結(jié)節(jié)組成（圖2A），結(jié)節(jié)中心區(qū)域由梭形或圓形內(nèi)皮細胞組成，形成眾多狹縫狀管腔，排列紊亂，管腔內(nèi)常含有紅細胞碎片和微栓子（圖2B）。瘤結(jié)節(jié)邊緣有橢圓形毛細血管叢，毛細血管內(nèi)皮細胞呈扁平狀。HE染色不能明確分辨周細胞。

2.3 透射電鏡

增殖期IH：微血管數(shù)量多，由數(shù)目不等的單層內(nèi)皮細胞圍繞形成管壁，內(nèi)皮細胞胞核飽滿、核漿比大。內(nèi)皮下基底膜結(jié)構清晰，呈多層板狀結(jié)構，基底膜內(nèi)可見數(shù)量不等的周細胞（圖1C）。內(nèi)皮細胞和周細胞緊密接觸，可見胞漿胞膜突起相互嵌合（圖1D）。還有少量萎縮的凋亡細胞（圖1E）。

KHE：觀察3例有KMP的卡波西樣血管內(nèi)皮瘤新鮮標本，可見腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)含大量狹縫狀管腔和毛細血管，管腔內(nèi)皮細胞胞核大、染色質(zhì)豐富、胞核呈乳頭狀向管腔突起（圖2C）。毛細血管內(nèi)皮細胞呈扁平狀（圖2D）。狹縫狀管腔和毛細血管壁的基底膜很薄，僅有數(shù)層，且不連續(xù)，基底膜也可見周細胞（圖2C，D）。胞漿內(nèi)包含細微的含鐵血黃素顆粒、透明小球和空泡（圖2E）。部分狹縫狀管腔內(nèi)可見血小板（圖2F）。

2.4 免疫組化染色

增殖期IH：毛細血管團無D2-40表達（圖1F），毛細血管壁強烈表達Glut1（圖1G）。

KHE：D2-40主要表達于腫瘤結(jié)節(jié)邊緣的毛細血管（圖2G）；狹縫狀管腔內(nèi)皮細胞和毛細血管內(nèi)皮細胞均不表達Glut1，管腔內(nèi)可見較多Glut1陽性的紅細胞（圖2H）。

圖1 增殖期嬰幼兒血管瘤的病理特點

3 討論

嬰幼兒血管瘤是兒童常見腫瘤，白色人種的兒童發(fā)病率接近10%，亞洲兒童的發(fā)病率接近1%，女童發(fā)病率較高[1]。增殖期IH如位于體表，呈鮮紅色，邊界清楚，如草莓狀，容易診斷；如位于深部軟組織內(nèi)，根據(jù)瘤體與皮膚的距離不同，表面皮膚可能呈暗紅色、藍色甚至正常膚色。IH是一種良性腫瘤，僅在局部膨脹性生長，不會浸潤、毀壞局部組織器官[1]；可能由于外傷等原因發(fā)生局部破潰出血，但不會發(fā)生局部廣泛出血。因此，對顏面部位、增長較慢的IH可以采用局部注射或口服激素、觀察等保守治療；對增長快速，可能引起并發(fā)癥的IH，可以手術治療[4，8]。

KHE，尤其是伴有KMP的KHE，絕大多數(shù)發(fā)生于嬰幼兒。位于體表軟組織內(nèi)的KHE也表現(xiàn)為皮下腫物，皮膚表面呈暗紅色或正常膚色。如瘤體出血，則表現(xiàn)為瘤體周圍廣泛出血和淤斑[9]。KHE是一種交界性腫瘤，可以在局部廣泛浸潤，毀壞局部組織器官，甚至發(fā)生KMP而危及生命[7]。鑒于KHE的破壞性很大，需要及時采取手術切除[5]、化學治療[10]、栓塞治療[11]、干擾素治療[12]和放射治療[13]等的綜合治療。

圖2 卡波西樣血管內(nèi)皮瘤的病理特點

對于軟組織內(nèi)的增殖期IH和KHE，需要盡早明確診斷，采用合適的治療方法。既要避免將KHE誤診為IH，不采取積極的治療措施，導致KHE快速發(fā)展、造成破壞性后果；又要避免將IH誤診為KHE，采取不必要的手術治療，破壞局部外形和引起功能障礙。對于軟組織內(nèi)的增殖期IH和早期KHE，體格檢查和影像學檢查均難于鑒別，病理檢查（穿刺活檢）是最可靠的鑒別方法。

HE染色可見，增殖期IH由大量新生毛細血管團組成；新生毛細血管呈圓形或卵圓性，內(nèi)皮細胞胞核大，胞漿豐富；毛細血管壁內(nèi)可見典型的扁平狀周細胞。KHE同時具有卡波西肉瘤和毛細血管瘤的病理特征；腫瘤結(jié)節(jié)中心是大量狹縫狀管腔，管壁由梭形內(nèi)皮細胞圍繞；結(jié)節(jié)邊緣可見長條形或橢圓性毛細血管。電鏡觀察顯示，增殖期IH的新生毛細血管內(nèi)皮下基底膜呈多層板狀結(jié)構，基底膜內(nèi)有典型的周細胞，周細胞與內(nèi)皮細胞緊密接觸；而KHE的狹縫狀管腔內(nèi)皮下基底膜很薄而不連續(xù)，基底膜內(nèi)也有周細胞。

研究證實[14-15]，伴有KMP的血管腫瘤中潴留有大量血小板，并推測血小板被血管腫瘤捕獲、破壞是KMP的發(fā)病原因。我們通過電鏡觀察發(fā)現(xiàn)，KHE的部分狹縫狀管腔中有血小板的存在，提示血小板在狹縫狀管腔中被捕獲，為研究KMP的病因提供了更直接的形態(tài)學證據(jù)。另有少數(shù)報道認為，IH也可能導致KMP[16]，但更多報道認為IH與KMP無關[17－18]。我們在IH的毛細血管團中未發(fā)現(xiàn)血小板，提示增殖期IH不會導致KMP。此外，凋亡被認為是IH自發(fā)消退的最主要原因[19]，我們也觀察到增殖期IH內(nèi)有少量凋亡細胞，提示IH內(nèi)同時存在增殖和凋亡現(xiàn)象。

我們選擇D2-40和Glut1作為抗原標記物。已有研究報道KHE內(nèi)有淋巴管存在[20]，而Glut1是IH內(nèi)皮細胞的特異標記抗原[21]。我們的研究證實，KHE內(nèi)腫瘤結(jié)節(jié)邊緣的毛細血管表達D2-40，而增殖期IH的毛細血管不表達D2-40。KHE的狹縫狀管腔和毛細血管均不表達Glut1，而增殖期IH毛細血管強烈表達Glut1。因此，D2-40和Glut1可以作為鑒別KHE和增殖期IH的可靠抗原標記。

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Comparative Study On Pathology of Proliferating Infantile Hemangioma and Kaporsiform Hemangioendothelioma

YUAN Siming1,2,SHEN Weimin3,WANG Xiukun2,CHEN Rongliang2,ZHOU Hangbo1,YAO Yuying1,ZHANG Rusong1, ZHOU Xiaojun1.
1 Department of Pathology;2 Department of Plastic Surgery,Jinling Hospital,Nanjing 210002,China;3 Department of Plastic Surgery,Nanjing Children′s Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Nanjing 210008,China. Corresponding Author:ZHOU XiaoJun.

ObjectiveTo distinguish proliferating infantile hemangioma(IH)and kaporsiform hemangioendothelioma (KHE)by comparing the pathological structure and marker antigen expression.MethodsFrom January 2001 to June 2009, 33 paraffin-embedded and fresh samples,21 proliferating IH and 11 KHE,were collected from Nanjing Children′s Hospital and Jinling Hospital.Hematoxylin-eosin(HE)staining and transmission electron microscopy(TEM)were used to observe the pathological structure.Immunohistochemical analysis was also performed to investigate the expression of D2-40 and Glut1. ResultsHE staining revealed that proliferating IH had dense capillary plexus and flat pericytes in the wall of neocapillaries,and that KHE was composed of tumor nodules with slit-like channels in the center and capillaries in the margin. TEM revealed multi-layer basement membrane of neo-capllaries in IH,and slit-like channels and capillaries with thinlayered basement membrane in KHE.There were pericytes in the basement membrane in both.Immunochemistry revealed that the endothelial cells expressed Glut1,but not D2-40 in IH;while D2-40,but not Glut1 in KHE.ConclusionThe pathological structure of proliferating IH is obviously different from that of KHE.D2-40 and Glut1 are the reliable marker antigens for differential diagnosis of proliferating IH and KHE.

Infantile hemangioma;Kaporsiform hemangioendothelioma;Pathology;Marker antigen

R730.4

A

1673－0364（2010）02－0085－04

2010年2月6日；

2010年2月28日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2010.02.007

國家自然科學基金項目（30700874）；中國博士后科學基金項目（20090451571）；江蘇省博士后科研資助計劃項目（0901062C）；南京軍區(qū)南京總醫(yī)院科研基金資助（2009Q038）。

210002江蘇省南京市南京軍區(qū)南京總醫(yī)院病理科（袁斯明，周航波，姚育英，章如松，周曉軍）；整形外科（袁斯明，王修坤，陳榮亮）；210008江蘇省南京市南京市兒童醫(yī)院整形外科（沈衛(wèi)民）。

周曉軍。