欣維寧在急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療急性心肌梗死中的應(yīng)用探討

蘇振琪 袁爭(zhēng)百 韓宏華 陳大順

急性心肌梗死是心內(nèi)科最嚴(yán)重危重癥之一，死亡率、致殘率高，目前公認(rèn)最有效再灌注方法急診經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI術(shù)）可迅速開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA），恢復(fù)缺血、損傷心肌的血供，但PCI術(shù)中雖然開(kāi)通血管，置入藥物涂層支架，但仍有前向TIMI血流1～2級(jí)情況發(fā)生及術(shù)后急性、亞急性血栓事件發(fā)生，血小板聚集血栓形成是基本機(jī)制。欣維寧（國(guó)產(chǎn)替羅非班）的應(yīng)用，為解決這一問(wèn)題帶來(lái)曙光。我院自2008年～2009年以來(lái)急診PCI術(shù)中應(yīng)用欣維寧21例，現(xiàn)將療效及安全性報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選擇2005～2009年入院并確診為ST段抬高性急性心肌梗死（STEMI）并同意急診PCI術(shù)的病人41例，STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）缺血性胸痛的臨床表現(xiàn)（2）新出現(xiàn)的2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)在J點(diǎn)上的ST段抬高（V1,V2或V3≥0.2mV，其它導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV）（3）血清心肌壞死標(biāo)志物濃度呈典型上升和逐漸下降或快速的上升和下降（4）影像學(xué)改變（心肌灌注減少或消失，室壁運(yùn)動(dòng)異常或冠狀動(dòng)脈造影可見(jiàn)罪犯血管為新鮮血栓堵塞）[1]。均符合并2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管學(xué)分會(huì)、中華心血管病學(xué)雜志編輯委員會(huì)制定的我國(guó)《急性心肌梗死急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》IA類適應(yīng)證。[2]

1.2 方法 其中欣維寧組成部分21人：PCI術(shù)前嚼服阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg，術(shù)后口服阿司匹林150mg qd和氯吡格雷75mg qd，肝素納用法：CAG時(shí)不再來(lái)2500u，PCI術(shù)中追加50～70u/Kg,欣維寧PCI術(shù)前第10～30分鐘iv gtt 10μg/Kg(3min),然后0.15μg/Kg.min iv gtt維持36小時(shí)，如無(wú)復(fù)流，冠脈內(nèi)注射10～15ml。對(duì)照組：PCI術(shù)前嚼服阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg，術(shù)后口服阿司匹林150mg qd 和氯吡格雷75mg qd，肝素納用法：CAG時(shí)不再來(lái)2500u，PCI術(shù)中追加50～70u/Kg，術(shù)后低分子肝素5000u Ih q12h×3day,兩組患者在性別、年齡、合并癥、病變血管情況、支架置入型號(hào)無(wú)顯著差異性。

1.3 觀察指標(biāo) （1）罪犯血管通情況及前向血流TIMI分級(jí)（2）出血事件觀察：包括穿刺部位出血及或其他部位出血如顱內(nèi)出血、心包填塞、消化道、泌尿道、呼吸道出血（3）急性或亞急性血栓事件：再發(fā)心絞痛、心肌梗死（心電圖、心肌酶學(xué)動(dòng)態(tài)變化）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有資料行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

欣維寧組梗死相關(guān)血管再通率高，TIMI血流3級(jí)占90.48%，高于對(duì)照組（75%），有顯著差異，急性、亞急性血栓事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，有顯著差異，但欣維寧組出血率高于對(duì)照組，無(wú)大出血，僅為穿刺點(diǎn)滲血及小血腫、牙齦滲血，減少劑量及壓迫止血或停用，出血均能糾正。

兩組病人罪犯血管再通前向血流TIMI分級(jí)

兩組病人出血并發(fā)癥及急性、亞急性血栓事件和對(duì)血小板的影響

3 討論

急性ST段抬高性心肌梗死是臨床上常見(jiàn)的心血管急危癥，急診PCI術(shù)是最有效的治療措施，但有一部分患者由于罪犯血管開(kāi)通后前向血流緩慢、無(wú)復(fù)流或急性、亞急性血栓形成等臨床事件發(fā)生，血小板聚集性增高是其主要原因，因此圍手術(shù)期抗血小板治療已成為提高療效和降低并發(fā)癥的手段[3]，阿司匹林和氯吡格雷分別只能阻止血小板活化中的一條途徑來(lái)抑制血小板聚集，而血小板的活化還可能再通過(guò)其它途徑進(jìn)行。欣維寧（國(guó)產(chǎn)替羅非班）是一種特異性非肽類血小板GPII/bIIIa受體拮抗劑，其作用環(huán)節(jié)在血小板聚集的最后通路，在PCI術(shù)常規(guī)抗血小板治療基礎(chǔ)上加用替羅非班可以更加徹底地抑制血小板聚集防止血栓形成，從而減少缺血性心血管事件發(fā)生。對(duì)于STEMI患者在行急診PCI術(shù)前口服的阿司匹林和氯吡格雷很難在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮抗血小板聚集作用，因此選擇一種能在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮抗血小板聚集作用的藥物對(duì)于防止急診PCI術(shù)后心血管事件的發(fā)生至關(guān)重要。替羅非班是一種特異性非肽類血小板GPII/bIIIa受體拮抗劑靜脈注射5min血小板抑制率達(dá)93%。[4]因此急診PCI術(shù)患者術(shù)前使用替羅非班可以很快抑制血小板的聚集，阻止血小板聚集血栓形成初發(fā)展，降低心血管事件的發(fā)生，改善愈后。替羅非班主要副作用是出血和血小板減少，本研究表明替羅非班出血事件高于對(duì)照組，主要是穿刺點(diǎn)出血、滲血、血腫、牙齦出血，但無(wú)重度致命性出血，由于樣本量小，差異性尚有待于進(jìn)一步大樣本觀察。穿刺時(shí)保證一次穿刺成功，盡早拔除血管鞘和調(diào)整肝素用量，使活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）在正常值1.5～2.0倍，可減少出血事件的發(fā)生?？傊?，替羅非班是一個(gè)療效確切、安全性較好的抗血小板藥物，對(duì)急診PCI術(shù)患者在短時(shí)間內(nèi)最大限度抑制血小板聚集最有重大意義。[5]對(duì)急性心肌梗死患者行急診PCI術(shù)提高再通率，減少急性、亞急性血栓事件發(fā)生有顯著療效及安全性，可以推廣使用，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血小板及凝血功能。

[1]Alpert JS, Thygesen K, Antman E, et al. Myocardial infarction redefined—a consensus document of the Joint European Society of Cardiology/American College of cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2000, 36: 959-969.

[2]高潤(rùn)霖. 等. 急性心肌梗塞直接PCI術(shù)治療指南[J]. 中華心血管病雜志. 2002. 30(12)：804-807.

[3]霍勇. 冠心病介入治療圍手術(shù)期的抗血小板治療[J]. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志, 2005. 25(7)：593-594.

[4]Patrono C, Oller, FitzGerald GA, et al. Platelet-active drugs: the relationships among does,effectiveness, and side effects: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest, 2004, 126:234s-264.

[5]申國(guó)漳. 等. 國(guó)產(chǎn)替羅非班對(duì)急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者血小板聚集率和臨床結(jié)果的影響[J]. 中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志. 2006. 14(6)：362-364.