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    經(jīng)皮激光汽化減壓治療戰(zhàn)士腰椎間盤突出癥

    2010-05-31 04:28:04何強(qiáng)孫義忠劉寶平范先東李鐵軍王鋒寶文華軍
    當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2010年5期
    關(guān)鍵詞:汽化椎間盤腰椎間盤

    何強(qiáng) 孫義忠 劉寶平 范先東 李鐵軍 王鋒寶 文華軍

    腰椎間盤突出癥是由于腰椎間盤退變或外傷致髓核向后側(cè)或后外側(cè)突出,壓迫由此通過的脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)而產(chǎn)生一系列癥狀的疾病,是腰腿痛的常見原因。切開直視下椎間盤切除術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的經(jīng)典方法,但會(huì)破壞腰椎的后路結(jié)構(gòu),并對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行了侵?jǐn)_。切除黃韌帶后會(huì)造成硬脊膜、神經(jīng)根的粘連,去除一部分關(guān)節(jié)突后對(duì)脊柱的穩(wěn)定性產(chǎn)生了一定程度的破壞。因此,目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者均在積極探索利用微創(chuàng)方法取代手術(shù)切開髓核摘除術(shù),從而避免對(duì)神經(jīng)根手術(shù)侵?jǐn)_及術(shù)后腰椎失穩(wěn)。經(jīng)皮激光汽化減壓(PLDD)治療腰椎間盤突出癥具有創(chuàng)傷小,效果好,術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),近年來,越來越引起人們的極大興趣。戰(zhàn)士是個(gè)特殊的群體,活動(dòng)量和活動(dòng)強(qiáng)度大,訓(xùn)練中容易受傷,腰椎間盤突出癥是多發(fā)病及常見病。本文總結(jié)了我科2006年1月至2008年6月應(yīng)用PLDD治療戰(zhàn)士腰椎間盤突出癥26例,探討戰(zhàn)士腰椎間盤突出癥臨床特點(diǎn)及應(yīng)用PLDD臨床療效。

    1 材料與方法

    1.1 一般資料 本組26例,男25例,女1例,平均年齡19.6(18~30)歲;平均病程3(2~11)月;有明顯訓(xùn)練傷史22例,提重物致腰部扭傷3例,1例無(wú)明顯誘因;L4、5間隙突出14例,L5、S1間隙9例,L4、5和L5、S1間隙同時(shí)突出3例;腰痛18例,下肢痛25例,臀部痛3例,小腿外側(cè)麻木12例,感覺異常3例;查體:跛行6例,腰椎側(cè)彎畸形6例,彎腰受限9例,下肢活動(dòng)障礙19例,腰腿壓痛24例,直腿抬高<70°共23例,痛覺減退13例,痛覺過敏1例,肌力輕度減低6例。全部病例術(shù)前均行腰椎正側(cè)位、過屈過伸位X線攝片、腰椎CT及MRI檢查,確診為腰椎間盤突出癥,并結(jié)合臨床表現(xiàn)排除腰椎失穩(wěn)、腰椎管狹窄癥。經(jīng)6~8周保守治療效果不明顯。

    1.2 手術(shù)方法

    1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)檢查心、肺、肝、腎功能,常規(guī)拍攝腰椎正、側(cè)及動(dòng)力位X線片、腰椎CT片和腰椎MRI。

    1.2.2 手術(shù)設(shè)備 意大利半導(dǎo)體激光儀、“C”型臂X線透視機(jī)。

    1.2.3 手術(shù)過程 患者俯臥位,胸部及髖部墊枕致腹部懸空以防內(nèi)臟受壓。“C”型臂X線透視機(jī)定位手術(shù)間隙,皮膚常規(guī)消毒鋪巾,從兩側(cè)距棘突8~10cm確定穿刺點(diǎn),1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉,深度達(dá)關(guān)節(jié)突即可。先后用18G穿刺針在兩側(cè)與冠狀面成角40~60°,在透視監(jiān)控下穿刺,正位使針尖達(dá)椎間隙之間,距脊突0.5cm處。側(cè)位透視,針尖位于椎間隙前2/3與后1/3交界處。穿刺成功后退出針芯,將預(yù)先調(diào)整好的光纖插入針鞘,光纖尖外露約3mm。

    光纖輸出功能為15w,照射時(shí)間為1s,間隔時(shí)間為2s,每次劑量為15J,照射總量為2000J~2400J,采用“X”字形多點(diǎn)能量照射。具體操作:透視下先行患側(cè)穿刺,讓穿刺針尖先達(dá)到髓核患側(cè)后部,照射約400J,然后繼續(xù)穿刺,將穿刺針尖推進(jìn)至髓核健側(cè)前部,激光照射約400J。然后將穿刺針退出,行對(duì)側(cè)穿刺,使針尖位于髓核健側(cè)后部,激光照射約400J,然后繼續(xù)穿刺,將穿刺針推進(jìn)至中央,激光照射400~800J后繼續(xù)進(jìn)針至患側(cè)后部,激光照射約400J。照射中除嚴(yán)密觀察病人反應(yīng)外,還應(yīng)通過三通持續(xù)負(fù)壓吸引,及時(shí)帶走激光汽化髓核產(chǎn)生的蒸汽及熱能,降低椎間盤內(nèi)的壓力及溫度。退針時(shí)應(yīng)在負(fù)壓下進(jìn)行,當(dāng)退出至纖維環(huán)后關(guān)閉負(fù)壓。

    1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素3d,術(shù)后當(dāng)日行雙踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練及雙下肢肌肉等長(zhǎng)收縮練習(xí),次日行雙下肢抬高練習(xí),3d后行腰背肌訓(xùn)練,5d在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng),7~10d去除腰圍后逐步恢復(fù)正常活動(dòng)。

    1.2.5 療效評(píng)定 采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)評(píng)定患者手術(shù)前后腰痛及下肢痛的程度;采用腰椎功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)評(píng)定患者手術(shù)前后的軀體功能、行走能力等生活質(zhì)量。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 VAS和ODI評(píng)定分值采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,進(jìn)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn),α值取0.05。

    2 結(jié)果

    手術(shù)時(shí)間30~80min,平均40min。無(wú)術(shù)后感染、神經(jīng)根損傷、血腫等并發(fā)癥等發(fā)生。所有患者均獲得隨訪,平均15個(gè)月(6~25個(gè)月)?;颊叻謩e于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3周接受VAS及ODI評(píng)定。結(jié)果顯示患者手術(shù)前后的VAS及ODI分值改變有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,(P<0.01,表1);術(shù)后1周和術(shù)后3周的VAS及ODI分值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,(P>0.01,表2)。

    表1 患者手術(shù)前后自評(píng)分結(jié)果比較(分,±s,n=26)

    表1 患者手術(shù)前后自評(píng)分結(jié)果比較(分,±s,n=26)

    3 討論

    表2 患者術(shù)后1周與3周自評(píng)分結(jié)果比較(分,±s,n=26)

    表2 患者術(shù)后1周與3周自評(píng)分結(jié)果比較(分,±s,n=26)

    隨著對(duì)腰椎間盤突出癥病理生理的深入認(rèn)識(shí),減少切除脊柱后路結(jié)構(gòu),徹底對(duì)受壓神經(jīng)根減壓,盡可能地保留腰椎生理結(jié)構(gòu)的手術(shù)原則,被越來越多的脊柱外科醫(yī)生所接受。利用微創(chuàng)方法對(duì)椎間盤進(jìn)行減壓從而達(dá)到切開手術(shù)至少相同效果,從而避免術(shù)后腰椎失穩(wěn)已經(jīng)開始應(yīng)用于治療腰椎間盤突出癥。PLDD因其創(chuàng)傷小、效果好、恢復(fù)時(shí)間短而得到廣泛推廣和應(yīng)用。

    青年人椎間盤具有髓核體積大、水含量多、內(nèi)部壓力高、承受負(fù)荷強(qiáng)、不易被損傷、退變較輕微等特點(diǎn)。戰(zhàn)士是青年人中一個(gè)特殊的群體,具有訓(xùn)練任務(wù)重、活動(dòng)量大、易受傷的特殊性。在訓(xùn)練中腰背部承受著負(fù)重、屈伸、旋轉(zhuǎn)等應(yīng)力損傷,特別是旋轉(zhuǎn)暴力損傷。長(zhǎng)期的積累損傷會(huì)產(chǎn)生明顯的生理性或病理性退變,髓核水含量減少,退變的纖維環(huán)破裂,髓核向椎管內(nèi)突出,出現(xiàn)硬膜神經(jīng)根受壓及椎管狹窄等相關(guān)征象及影像學(xué)等改變。其腰椎間盤突出病理多為破碎型椎間盤突出,除了對(duì)神經(jīng)根的機(jī)械壓迫外,椎間盤損傷部修復(fù)產(chǎn)生炎癥反應(yīng),并引起相應(yīng)的神經(jīng)組織急性炎癥反應(yīng)。故在臨床表現(xiàn)上可有明顯腰痛,出現(xiàn)脊柱傾斜概率較高,直腿抬高試驗(yàn)反應(yīng)更重[1]。

    Choy[2,3]認(rèn)為椎間盤自身具有明顯的體積彈性模量特性,即很小的體積改變就可導(dǎo)致較大的壓力變化,因而當(dāng)激光汽化一定量的髓核后,椎間盤內(nèi)壓力可顯著下降,甚至減少突出的椎間盤髓核,從而緩解對(duì)神經(jīng)根的損害,獲得部分類似手術(shù)直接減壓的效果。Hirohashi[4]用兔子進(jìn)行了Ho:YAG激光照射實(shí)驗(yàn),以不同能量的激光作用于椎間盤髓核組織,于不同時(shí)期觀察CT和MRI改變,觀察到Ho: YAG激光能有效地使椎間盤容量減少。Yonezawa T等[5]研究了兔椎間盤壓力的變化,發(fā)現(xiàn)正常無(wú)負(fù)載時(shí)椎間盤壓力約為4kg/cm2,汽化后壓力降至0.2kg/cm2。Nerubag等[6]對(duì)10只狗的20個(gè)椎間盤進(jìn)行CO2激光實(shí)驗(yàn),激光汽化后椎間盤內(nèi)壓都下降,幅度10%~55%不等。Kambin等[7]曾對(duì)10例患者椎間盤的壓力進(jìn)行測(cè)量,發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)后,椎間盤的內(nèi)壓由術(shù)前的24.07kra降到術(shù)后的2.58kPa。PLDD除了對(duì)椎間盤減壓外,還通過其他作用來減輕癥狀。大成俊夫[8]指出激光與組織接觸所產(chǎn)生的機(jī)體反應(yīng)層最外層為40℃以下的光生物學(xué)的活性化反應(yīng)層,其主要作用為:(1)溫?zé)嵝Ч?2)血管擴(kuò)張作用;(3)疼痛物質(zhì)的減少;(4)自律神經(jīng)功能的正?;?;(5)免疫功能的提高等共同作用達(dá)到消炎止痛,改善微環(huán)境,維持機(jī)體的正常狀態(tài)。

    對(duì)于真性椎間盤突出而言,灶病總是處于椎間盤外后緣,是后外側(cè)入路的死角,難以做到直接減壓,而且手術(shù)要求去除全部破碎游離的椎間盤組織,否則不易做到徹底解決病痛。由于椎間關(guān)節(jié)的阻擋,工作套管只能沿椎間關(guān)節(jié)的外側(cè)壁的工作三角區(qū)伸入,進(jìn)入椎間盤的中部或前部。盡管手術(shù)切開直視下椎間盤切除術(shù)也并不能把所有的髓核摘除,但是能把病灶部位局周組織清除,減壓作用直接徹底。PLDD無(wú)法從病灶處入路,是間接減壓,所以應(yīng)在保證不損傷終板和纖維環(huán)的前提下,盡量多地去除椎間盤內(nèi)髓核,以達(dá)到減壓的效果。故應(yīng)最大量的汽化髓核,降低椎間盤內(nèi)的壓力。但是無(wú)限的增加激光能量是無(wú)效的。組織學(xué)證實(shí)PLDD術(shù)可有效汽化犬椎間盤髓核,其汽化腔大小與能量大小成正比,如300J與500J能量級(jí)間相比較,相差非常顯著;但汽化達(dá)一定程度,有飽和趨勢(shì),即使再增加激光能量也不能明顯改變汽化腔的大小,如500J與700J之間相比較,相差不顯著。結(jié)合臨床,不應(yīng)為提高臨床療效而無(wú)限增大激光總能量,這可能增加終板和纖維環(huán)的的損傷而導(dǎo)致負(fù)反應(yīng),而達(dá)不到增加療效的目的。我們經(jīng)過臨床中觀察總結(jié),采用X型五點(diǎn)汽化,對(duì)髓核進(jìn)行了充分汽化減壓而避免了對(duì)終板及纖維環(huán)的負(fù)損傷,療效肯定,可見這是臨床上多點(diǎn)激光汽化的組織學(xué)基礎(chǔ)。

    有實(shí)驗(yàn)研究表明,椎間盤在半導(dǎo)體激光輻射后即刻呈現(xiàn)局部空腔形成,提示半導(dǎo)體激光可汽化椎間盤,半導(dǎo)體激光穿透深度約為1~2mm,對(duì)周圍組織十分安全。游箭[9]等在實(shí)驗(yàn)中測(cè)量髓核汽化腔面積為14.58~23.69mm2,同樣說明髓核汽化腔的局限。PLDD手術(shù)用于臨床是安全的,但部分病例可能引起椎間盤外周局部組織的可逆性損傷,導(dǎo)致組織無(wú)菌性炎性水腫等反應(yīng),從而引起早期臨床癥狀反復(fù)及局部不適等臨床表現(xiàn),這種反應(yīng)為可逆性,通過對(duì)癥支持處理可以得到恢復(fù)。我們?cè)趹?yīng)用X型五點(diǎn)汽化時(shí),充分考慮到避免激光對(duì)非髓核組織的損傷,五點(diǎn)基本是對(duì)稱的五個(gè)激光汽化點(diǎn),但每點(diǎn)的能量不相同。四周四點(diǎn)采用相同的能量,而中心點(diǎn)能量則視術(shù)中癥狀改善情況而適增加,最少不低于其他四點(diǎn)的能量值。

    PLDD術(shù)后部分患者出現(xiàn)腰痛及腰痛加重癥狀,其實(shí)是和患者在術(shù)中出現(xiàn)腰部脹痛不適癥狀相吻合的。分析其原因可能和術(shù)中激光汽化髓核產(chǎn)生的高溫和化學(xué)物質(zhì)對(duì)組織產(chǎn)生刺激有關(guān)。研究表明,通過脈沖間隙的冷卻和側(cè)壁裝置(三通管)抽吸汽化產(chǎn)物減少熱積累等方法,溫度變化多在3℃以內(nèi)。游箭[9]通過實(shí)驗(yàn)也支持了這一結(jié)論,同時(shí)也指出即使是術(shù)中不進(jìn)行抽吸所產(chǎn)生的溫度也不會(huì)造成不可逆性損傷,所產(chǎn)生的癥狀在數(shù)日內(nèi)減輕或消失。我們這組病例術(shù)中均進(jìn)行了抽吸,有效地防止了熱損傷以及化學(xué)損傷。術(shù)中患者腰部脹痛較無(wú)抽吸者輕,術(shù)后無(wú)一例有腰痛加重發(fā)生。

    腰椎間盤突出癥是導(dǎo)致戰(zhàn)士終止訓(xùn)練及非戰(zhàn)斗減員的重要原因,給戰(zhàn)士帶來巨大的痛苦,也給部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力帶來了極大的損失。Gupta AK[10]等認(rèn)為PLDD治療腰椎間盤突出癥有效率可達(dá)92.5%。通過對(duì)本組病例的隨訪觀察,我們認(rèn)為雙側(cè)入路X型五點(diǎn)激光汽化髓核減壓效果更為明顯且可靠,對(duì)戰(zhàn)士腰椎間盤突出癥是一種很好的治療方法。通過術(shù)后復(fù)查,癥狀獲得了極大程度的改善,無(wú)一例出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)。大部分戰(zhàn)士在術(shù)后在6周左右重返正常訓(xùn)練。

    [1]王沛. 從腰椎間盤突出分類認(rèn)識(shí)其病理實(shí)質(zhì)及臨床意義[J]. 中華骨科雜志,2008, 28(6): 520-525.

    [2]Choy DS. Percutaneous laser disc decompression (PLDD): twelve years' experience with 752 procedures in 518 patients. J Clin Laser Med Surg. 1998 Dec; 16(6): 325-331.

    [3]Choy DS, Altman P. Fall of intradiscal pressure with laser ablation.J Clin Laser Med Surg. 1995 Jun; 13(3): 149-151.

    [4]Hirohashi T. Effects of holmium(HO)-YAG laser irradiation on rabbit lumbar discs. Kurume Med J. 2000; 47(1): 73-78.

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    [6]Nerubay J, Caspi I, Levinkopf M, et al. Percutaneous laser nucleolysis of the intervertebral lumbar disc. An experimental study. Clin Orthop Relat Res. 1997 Apr; (337): 42-44.

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    [8]大成俊夫.レ一サ一治療の最先端[J].每日ラィフ, 1999, 4(1):137-138.

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