血漿置換聯(lián)合血液濾過治療藥物性肝衰竭患者的臨床療效分析

劉國英

（江西省南昌市第三醫(yī)院，江西南昌 330009）

隨著新藥不斷增多和中草藥療法的廣泛應用，藥物性肝炎的發(fā)生日趨增多。藥物性肝衰竭發(fā)生率僅次于病毒性肝衰竭，占急性肝衰竭的20%[1]。運用人工肝治療藥物性肝衰竭有顯著療效，同時完善的護理措施在治療過程中起到了重要作用?，F(xiàn)將我院2003年12月～2008年12月在內(nèi)科治療的基礎上應用人工肝血漿置換聯(lián)合血液濾過治療藥物性肝衰竭的護理體會總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

藥物性肝衰竭患者30例，其中，男18例，女12例；年齡最小18歲，最大91歲，平均（50.5±13.6）歲。30例患者發(fā)病前均有明確的服藥史，包括：①抗結核藥（主要有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺，共20例）；②解熱鎮(zhèn)痛藥（阿司匹林，共4例）；③抗癌藥物（主要有環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、表阿霉素，共5例）；④中成藥（雷公藤，共1例）。合并肝性腦病2例。

1.2 方法

結合內(nèi)科綜合治療，使用護肝藥物及處理并發(fā)癥，同時給予人工肝支持系統(tǒng)（ALSS）。用肝素生理鹽水2 000 ml預充，術前使用低分子肝素鈣抗凝。血漿置換，每次血漿置換量1 800～2 000 ml，血液流速 60～100 ml/min，血漿分離速度25～30 ml/min。補充血漿前常規(guī)使用非那根25 mg肌內(nèi)注射，地塞米松5～10 mg靜脈注射及10%萄萄糖酸鈣溶液10 ml靜脈注射預防過敏反應，每置換1 000 ml血漿，給10%萄萄糖酸鈣溶液10 ml靜脈注射。血漿置換完畢后行血液濾過，血液流速 160～180 ml/min，每次治療時間 8～10 h[2-3]。 本組 30 例患者共接受62次ALSS治療，每周2次。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用t檢驗。

2 結果

2.1 臨床療效

本組患者治療后臨床癥狀均逐漸消失，2例肝性腦病患者意識轉為清醒，臨床癥狀明顯好轉。經(jīng)過2～3次ALSS及綜合治療后有效率達84%。無效4例，其中，1例死亡，為多臟器功能衰竭患者，3例自動出院。

2.2 ALSS治療前后肝功能變化

治療后肝衰竭患者的療效顯著。經(jīng)ALSS治療后血漿丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、總膽紅素（TB）、直接膽紅素、總膽汁酸（TBA）、血氨較治療前明顯下降（P＜0.05）；凝血酶原時間活動度較治療前明顯上升（P＜0.05）；血漿清蛋白下降，但無顯著性差異（P＞0.05）。

表1 30例藥物性肝衰竭患者治療前后肝功能變化（x±s）

2.3 護理

2.3.1 治療前的護理

①心理護理：藥物性肝衰竭患者病情危重，經(jīng)濟負擔重，隨時面臨著死亡的危險，情緒非常低落，甚至絕望，不良的情緒更加引發(fā)免疫力下降[4]。護士要以真誠的態(tài)度關心患者，耐心解釋病情及治療的預期效果，并介紹一些治療效果好的病例，以增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。在治療前簡單介紹操作目的及注意事項，給患者充分的信賴感和安全感，使其積極地配合治療。②術前準備：術前測量并記錄生命體征，術晨檢測血氣分析、血液分析、肝功能、電解質(zhì)、凝血四項等各項指標，準備血液凈化及急救用物并做好空氣消毒。

2.3.2 治療中的護理

①穿刺置管及管路的護理：血漿置換聯(lián)合血液濾過術，穿刺前做好充分準備，股靜脈置管采用單針雙腔管，穿刺成功后并妥善固定，用碘伏消毒穿刺口無菌透氣敷料覆蓋。②嚴格消毒隔離：治療前常規(guī)空氣消毒機消毒房間，治療過程嚴格遵守無菌操作原則，治療時所用注射器、血漿分離器及血路管等均為一次性用物。因藥物性肝衰患者抵抗力差，術中置管易合并感染，對患者應實行保護性隔離，謝絕探視。③治療中的護理：取斜坡位床頭抬高15°，并嚴密監(jiān)測生命體征，每小時記錄1次，注意觀察患者有無出血情況（如牙齦出血等）。治療中因要輸注大量異體血漿，容易發(fā)生過敏反應和低鈣血癥，治療開始時靜脈推注地塞米松10 mg及5%GS 20 ml+10%葡萄糖酸鈣10 ml對抗可能出現(xiàn)的過敏。術中觀察，如有皮膚瘙癢、皮疹、口唇發(fā)麻及眼瞼水腫等，提示有過敏反應，遵醫(yī)囑使用異丙嗪及地塞米松等藥物；如出現(xiàn)顏面口周及四肢麻木、抽搐，則為低血鈣，遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣稀釋后靜注。藥物性肝衰竭患者凝血因子合成障礙，抗凝劑的使用要個體化，首劑根據(jù)患者凝血四項、HCT結果及體重而定，使用低分子肝素鈣抗凝，治療中根據(jù)儀器提示的動、靜脈壓力，跨膜壓及濾器凝血情況等調(diào)整肝素用量，治療結束前1 h停用肝素。治療中嚴密觀察儀器的參數(shù)變化，報警一般常見于管路受壓、采血不良等情況，應及時處理，保證治療的有效進行。

2.3.3 治療后的護理

2.3.3.1 患者護理 患者要絕對臥床休息，要加強巡視，密切觀察及時發(fā)現(xiàn)出血傾向，如有無牙齦出血、穿刺處滲血等。如有異常，立即報告醫(yī)生，并根據(jù)醫(yī)囑采用魚精蛋白抵抗。

2.3.3.2 基礎護理 做好頭發(fā)、皮膚、會陰、口腔等生活護理，使患者處于舒適狀態(tài)，皮膚瘙癢時嚴禁搔抓。

2.3.3.3 合理飲食 給予高熱量、高維生素、低脂、低鹽易消化飲食，根據(jù)病情控制蛋白質(zhì)的攝入，不能進食者給予鼻飼。并保持大便通暢，必要給予醋酸灌腸，減少氨的吸收[5]。

2.3.3.4 做好血管通路的維護 妥善固定并防止感染，保持穿刺處無菌，每天更換外敷料，一旦出現(xiàn)皮膚感染應盡早拔除，導管局部壓迫20～30 min，觀察有無滲血、腫脹，常規(guī)換藥，囑患者臥床休息24 h，以防出血。

2.3.3.5 做好終末處理 治療結束后管路、棄漿及人工肝耗材應按感染性垃圾處理，治療車及人工肝治療儀應常規(guī)用消毒液擦拭。再用空氣消毒機進行環(huán)境消毒。

3 討論

ALSS能有效清除引起肝功能損害的藥物，阻斷其對肝功能的進一步損害，治療藥物性肝衰竭，本組資料顯示其有效率為84%；同時ALSS操作簡單，毒副作用較輕，容易處理，很少危及生命，ALSS治療藥物性肝衰竭是一種安全而有效的方法。人工肝支持療法能有效清除體內(nèi)有毒藥物及其代謝、分解產(chǎn)物，阻斷其對肝細胞功能的損害。同時，可以清除大量的膽紅素、內(nèi)毒素和白介素等炎性介質(zhì)，并能補充肝功能不全患者缺乏的凝血因子、清蛋白等多種活性物質(zhì)，代償肝臟的部分功能，有利于肝細胞再生[6]，給肝細胞再生提供了良好的環(huán)境，直到自體肝臟功能恢復或等待肝移植的機會。對于肝細胞再生能力強的可逆性肝衰竭，通過人工肝治療，患者可存活；對于不可逆性肝衰竭，則成為肝移植的橋梁。ALSS不僅可以代替肝臟的部分功能，還降低了藥物性肝衰竭的病死率。血液凈化技術的應用則擴大了人工肝治療的適應證范圍，為危重肝衰竭患者帶來了更多的生存機會[7-8]。在人工肝的治療過程中，護士高度的責任心、謹慎的工作態(tài)度、熟練的操作技能、豐富的臨床經(jīng)驗、敏銳的洞察力、及時發(fā)現(xiàn)問題并迅速采取有效措施防治并發(fā)癥是治療順利進行的保證。因此，護士在治療過程中起到了非常重要的作用。

[1]中華醫(yī)學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組,中華醫(yī)學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組.肝衰竭診療指南[J].中華肝臟病雜志,2006,14(9):643-646.

[2]張勇,曾維政,蔣明德,等.血漿置換治療慢性重型肝炎臨床療效觀察[J].臨床消化病雜志,2005,17(1):3-4.

[3]蔣茵,郭塹,邱明好,等.人工肝血漿置換治療重型肝炎52例臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(11):90-91.

[4]趙海平,王健.液透析患者的社會支持和希望[J].中華護理雜志,2000,35(5):306-308.

[5]周新民.人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用[J].中國實用內(nèi)科雜志,2007,27(5):344-346.

[6]李蘭娟,黃建榮,陳江華,等.人工肝支持治療重型病毒性肝炎的研究[J].中華肝臟病雜志,1997,5(4):202-203.

[7]中華傳染病與寄生蟲病學會人工肝學組.人工肝支持系統(tǒng)的適應證、禁忌證和療效判斷[J].中華肝臟病雜志,2002,10(6):405.

[8]牛傳振,于勝梅,向瑞璽.人工肝治療臨床工作規(guī)程[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(17):121-122.