歐洲重建初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)體系的理念與措施

王小萬(wàn) 崔月穎 李奇峰

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

近年來(lái)，越來(lái)越多的歐洲國(guó)家政府開(kāi)始呼吁重建初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)體系?；谌巳讼碛谐跫?jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的理念，1978年的阿拉木圖宣言[1]系統(tǒng)闡述了傳統(tǒng)衛(wèi)生服務(wù)模式下衛(wèi)生系統(tǒng)存在的缺陷，這也為完善初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)體系奠定了基礎(chǔ)。WHO在2008年年度報(bào)告中重申了該宣言的重要意義，并敦促各國(guó)通過(guò)初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)模式來(lái)改善衛(wèi)生服務(wù)的供給，突出以人為本的衛(wèi)生保健服務(wù)特色，強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)調(diào)性與整體性，旨在為全體居民提供綜合、連續(xù)、可獲得的衛(wèi)生保健服務(wù)。[2]

1 倡導(dǎo)以人為本的理念

以人為本的理念，貫穿于衛(wèi)生服務(wù)的每一個(gè)方面。體現(xiàn)在衛(wèi)生服務(wù)的可及性上就是指所有人，不管其在哪里，支付能力的大小，都應(yīng)該有機(jī)會(huì)獲得初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)。同時(shí)，衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該是可獲得的，在尋求衛(wèi)生服務(wù)時(shí)交通方便，有較短的等待時(shí)間，可以接受家庭醫(yī)療服務(wù)。[3]另外，以人為本還要求衛(wèi)生服務(wù)的持續(xù)性，也就是“定期不間斷的追蹤隨訪(fǎng)”。[4]它與所謂信息連續(xù)性和縱向連續(xù)性不同，信息連續(xù)性是指對(duì)每個(gè)病人以及每一次走訪(fǎng)都保持常規(guī)記錄，縱向連續(xù)性是指初級(jí)衛(wèi)生保健是在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)提供某一特定的服務(wù)。持續(xù)性衛(wèi)生保健服務(wù)的主要特點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)醫(yī)患之間人際關(guān)系的連續(xù)性，即病人出于對(duì)服務(wù)提供者的尊重與信任所建立起來(lái)的長(zhǎng)期聯(lián)系。[5]在衛(wèi)生服務(wù)體系中，初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)扮演了“守門(mén)人”的角色，在醫(yī)療急救、公共衛(wèi)生服務(wù)、健康促進(jìn)和疾病管理中也有突出作用。[6]同時(shí)，初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)還加強(qiáng)了各項(xiàng)服務(wù)工作之間的協(xié)調(diào)和衛(wèi)生技術(shù)人員之間的合作。

以人為本的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)具有綜合性，它集治療、康復(fù)和預(yù)防，以及健康促進(jìn)等工作為一體，即不管是初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)師直接提供的衛(wèi)生保健服務(wù)，還是專(zhuān)科醫(yī)生所安排的醫(yī)療服務(wù)，其工作地點(diǎn)、醫(yī)療設(shè)備和器材，專(zhuān)業(yè)技術(shù)以及服務(wù)人員不再單一化，而是綜合性的。[7]通過(guò)與傳統(tǒng)衛(wèi)生服務(wù)、疾病預(yù)防項(xiàng)目的比較，可以從關(guān)注領(lǐng)域、服務(wù)方式等方面具體體現(xiàn)以人為本的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)模式的綜合性(表1)。[2]

2 初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的多元化

過(guò)去10年，歐洲很多國(guó)家采取了一系列的衛(wèi)生改革措施來(lái)強(qiáng)化初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)。但是，各國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景不同，改革的理論依據(jù)和價(jià)值取向也存在差異，所以逐步形成了以下各具特色的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)模式。

在西歐，人們期待初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)可以緩解日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生費(fèi)用壓力，以及滿(mǎn)足人口結(jié)構(gòu)和疾病譜變化所帶來(lái)的衛(wèi)生服務(wù)需求，尤其是緩解人口老齡化、不健康的生活方式、慢性病和多發(fā)病的持續(xù)性增長(zhǎng)所帶來(lái)的問(wèn)題。所以，西歐的初級(jí)衛(wèi)生保健體系改革是衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)調(diào)整，而不是衛(wèi)生服務(wù)體系大幅度的組織變革。

德國(guó)衛(wèi)生部在2006年就提出把在獨(dú)立診所工作的醫(yī)務(wù)人員融合到全科醫(yī)生的隊(duì)伍當(dāng)中，與專(zhuān)科醫(yī)生競(jìng)爭(zhēng)患者，強(qiáng)化全科醫(yī)生“守門(mén)人”的角色與作用，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金也為那些自愿加入“守門(mén)人”服務(wù)制度的居民提供保障協(xié)議。居民可以選擇全科醫(yī)師并登記，承諾在選擇的全科醫(yī)生處進(jìn)行首診，如果居民簽訂并遵守了這一保障協(xié)議，則每季度可以節(jié)省約10歐元的費(fèi)用。截止到2007年5月，有530萬(wàn)被保險(xiǎn)人與全科醫(yī)師簽署了相關(guān)協(xié)議，其中主要是老年人或慢性病患者。對(duì)該項(xiàng)目的評(píng)價(jià)顯示，在全科醫(yī)生處登記的人中，有90%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為在加入該協(xié)議后，等待時(shí)間并未延長(zhǎng)，服務(wù)流程依然順暢。[8]

與西歐國(guó)家不同，東歐國(guó)家很久以來(lái)實(shí)行的是謝馬什科模式(Semashko model)，該模式主要是基于中央集權(quán)的管理體制，由政府預(yù)算提供資金，提供全民免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)[9]，改革重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的綜合性，目的是將衛(wèi)生服務(wù)從狹隘的以疾病為導(dǎo)向的專(zhuān)科化體系和以醫(yī)院為基礎(chǔ)的臨床醫(yī)療服務(wù)體系中解脫出來(lái)。而初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)體系的特點(diǎn)正是迎合了改革需求，因此成為東歐各國(guó)衛(wèi)生改革方案中的重要組成部分，旨在改變衛(wèi)生服務(wù)的籌資模式，衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的教育與培訓(xùn)模式，以及初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的組織與供給模式等。

吉爾吉斯斯坦于1996年開(kāi)始的衛(wèi)生改革旨在完善初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)體系，其特點(diǎn)是將初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的管理和籌資獨(dú)立于住院醫(yī)療服務(wù)。主要措施是由護(hù)士和助產(chǎn)士組成家庭醫(yī)療小組，每個(gè)家庭醫(yī)療小組至少充當(dāng)一個(gè)家庭醫(yī)生，服務(wù)于2 000以上人口，成為初級(jí)衛(wèi)生保健體系的核心。居民被要求到他們選擇的家庭醫(yī)生那注冊(cè)，新的家庭醫(yī)師在衛(wèi)生服務(wù)體系特別是患者接受二級(jí)或三級(jí)醫(yī)療服務(wù)之前扮演了“守門(mén)人”的角色。從2002年開(kāi)始，吉爾吉斯斯坦將傳統(tǒng)的綜合性醫(yī)院整合在一起，經(jīng)進(jìn)一步重組后命名為家庭醫(yī)療中心。同時(shí)合并了初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)和二級(jí)非住院病人的衛(wèi)生保健服務(wù)，既提供整體的衛(wèi)生保健服務(wù)，也提供專(zhuān)業(yè)的保健服務(wù)和診斷服務(wù)，其目的是逐步減少家庭醫(yī)療中心專(zhuān)科醫(yī)師數(shù)量。該項(xiàng)目的評(píng)估顯示，衛(wèi)生保健服務(wù)的重心已經(jīng)從二級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)轉(zhuǎn)移到了初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)，非必需醫(yī)療服務(wù)逐漸減少，初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)規(guī)模和覆蓋面日益增長(zhǎng)。[10]

表1 以人為本的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)與傳統(tǒng)衛(wèi)生服務(wù)、疾病預(yù)防項(xiàng)目的區(qū)別

3 建立以人為本的衛(wèi)生服務(wù)模式

在歐洲，盡管在衛(wèi)生系統(tǒng)的改進(jìn)方面已取得明顯進(jìn)展，但仍面臨初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)生短缺(特別是在農(nóng)村地區(qū))、患者等待時(shí)間較長(zhǎng)等問(wèn)題?；颊哌€要繼續(xù)為這些反應(yīng)性不足、只專(zhuān)注于專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)、忽視疾病預(yù)防和健康促進(jìn)而造成資源浪費(fèi)的衛(wèi)生系統(tǒng)買(mǎi)單。相關(guān)研究顯示，疾病預(yù)防和健康促進(jìn)大約可以減少70%的全球疾病負(fù)擔(dān)。[2]在當(dāng)前全球金融危機(jī)情況下，隨著衛(wèi)生費(fèi)用的不斷增長(zhǎng)，更多的人將無(wú)法獲得衛(wèi)生保健服務(wù)或者缺乏醫(yī)療保障。

初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)師也面臨一系列的挑戰(zhàn)，如老人所患慢性病日益復(fù)雜，并發(fā)癥逐漸增多，其診斷與治療需要更多時(shí)間，臨床技術(shù)的不斷更新給管理帶來(lái)的負(fù)擔(dān)日益增加等，解決這些問(wèn)題不是一蹴而就的事情。[11]如在吉爾吉斯斯坦的一項(xiàng)研究顯示，衛(wèi)生需求日益增長(zhǎng)，但因?yàn)榉?wù)時(shí)間的減少而嚴(yán)重影響了服務(wù)的質(zhì)量；而且，在每天的工作中，家庭醫(yī)生大概只有1/3的時(shí)間為病人提供服務(wù)，其余2/3的時(shí)間主要耗費(fèi)于文件和報(bào)告等方面的管理工作上。[12]

歐洲不同國(guó)家居民就診水平的差異可以通過(guò)醫(yī)師的工作量差異來(lái)解釋[7](表2)。芬蘭和瑞典的全科醫(yī)師比荷蘭和英國(guó)的同行在每個(gè)門(mén)診上花費(fèi)更多的時(shí)間。但是從與全科醫(yī)師預(yù)約到實(shí)際就診(咨詢(xún))需等待的時(shí)間較長(zhǎng)。全科醫(yī)師的工作量是影響居民就診和病人滿(mǎn)意度的主要因素之一，其常用衡量指標(biāo)有接診時(shí)間、電話(huà)咨詢(xún)以及家訪(fǎng)的平均次數(shù)等。不同國(guó)家，全科醫(yī)師的工作量差異較大，德國(guó)和匈牙利的全科醫(yī)師每天的工作時(shí)間就超過(guò)了10小時(shí)。

表2 部分國(guó)家初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)師的工作量比較

一些國(guó)家，醫(yī)師的高工作量可能提示初級(jí)衛(wèi)生保健的人力資源短缺。如德國(guó)在1990年至2007年間，全科醫(yī)師的數(shù)量至少減少了10%。[13]芬蘭得益于其健全的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)體系，一直是歐洲初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的領(lǐng)路人，但在2000年至2005年間卻流失了25%的初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)師，主要原因是；醫(yī)師抱怨自身工作受外界干擾較多(如管理工作的冗雜)，缺乏同行的支持和鼓勵(lì)；同時(shí)，與專(zhuān)科醫(yī)師相比，獲得研究和繼續(xù)教育的機(jī)會(huì)較少。[14]另外，芬蘭全科醫(yī)師的薪酬水平與荷蘭和英國(guó)相比較低，加劇了初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)全科醫(yī)師的流失。[15]

中東歐和中亞國(guó)家初級(jí)衛(wèi)生保健人力資源的基礎(chǔ)比西歐國(guó)家好，但是，要建立以人為本的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)體系，他們所面臨的挑戰(zhàn)基本相同，那就是初級(jí)衛(wèi)生保健人力資源匱乏。如吉爾吉斯斯坦、立陶宛和斯洛文尼亞自1990年以來(lái)初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)師數(shù)目明顯增加，但占醫(yī)務(wù)人員的總數(shù)仍然較低，僅為12%～20%。[13]克羅地亞和斯洛文尼亞等國(guó)家的很多全科醫(yī)生已經(jīng)或即將退休，但新一代準(zhǔn)全科醫(yī)生還無(wú)法勝任工作而出現(xiàn)新老更替斷代的現(xiàn)象。[16]

盡管初級(jí)衛(wèi)生保健技術(shù)人員缺乏的證據(jù)較多，但是，人力資源的協(xié)調(diào)和一體化程度卻很難證明。歐洲各國(guó)之間的情況也各不相同。與醫(yī)院類(lèi)似，初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)并不是一個(gè)封閉、可控的環(huán)境，因此，只能通過(guò)一些間接指標(biāo)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。如土耳其已開(kāi)始對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健體系中的家庭醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行大規(guī)模的改革。通過(guò)對(duì)土耳其兩省改革效果評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，并不是所有家庭醫(yī)師都會(huì)保存每個(gè)病人的醫(yī)療訪(fǎng)問(wèn)記錄，而這些記錄是保證健康管理信息連續(xù)性的前提。[17]因此，政府明確規(guī)定，從2005年開(kāi)始，要保留所有病人的常規(guī)就診紀(jì)錄，而且自2009年5月以后，所有就診記錄都必須以電子文檔的形式交給衛(wèi)生部。但是，由于大多數(shù)家庭醫(yī)師難以通過(guò)常規(guī)診斷或健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估來(lái)建立電子處方、電子病歷或健康檔案，因此，必須利用標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)庫(kù)來(lái)規(guī)范疾病管理和健康管理的信息系統(tǒng)。在土耳其，雖然初級(jí)、二級(jí)和三級(jí)保健服務(wù)角色界定不清，協(xié)調(diào)性較弱，但是，居民和患者仍然比較認(rèn)可政府的改革措施，衛(wèi)生保健服務(wù)的可及性增強(qiáng)。在對(duì)病人的抽樣調(diào)查中， “對(duì)家庭醫(yī)生表示滿(mǎn)意”的患者約占95%。[17]

4 提供以人為本的衛(wèi)生保健服務(wù)

提供以人為本的衛(wèi)生保健服務(wù)是歐洲各國(guó)衛(wèi)生改革面臨的一項(xiàng)重要挑戰(zhàn)，歐洲各國(guó)都為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)而不斷努力著。這需要傳統(tǒng)衛(wèi)生保健服務(wù)模式的改變，而不只是強(qiáng)調(diào)解決傳統(tǒng)衛(wèi)生服務(wù)模式下的等待就診時(shí)間等問(wèn)題。初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)師和團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該根據(jù)居民的健康風(fēng)險(xiǎn)，分析其轄區(qū)范圍內(nèi)居民的衛(wèi)生保健需要和需求，并實(shí)施相應(yīng)的個(gè)人或群體健康管理戰(zhàn)略。[11]為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，國(guó)家的政策戰(zhàn)略應(yīng)該遵循兩個(gè)原則：一是基于信息化的衛(wèi)生服務(wù)模式改革，二是與疾病和健康管理措施同步實(shí)施綜合性改革計(jì)劃。

4.1 改變衛(wèi)生服務(wù)的供給模式

在初級(jí)衛(wèi)生保健人力資源缺乏的情況下，要建立以人為本的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)體系，解決途徑有二：一是逐步改變衛(wèi)生服務(wù)模式和組織結(jié)構(gòu)，二是加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作、引進(jìn)新的網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)。歐洲一些國(guó)家已經(jīng)采取措施來(lái)吸引新的護(hù)士和其他醫(yī)療技術(shù)人員參與初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)(過(guò)去往往由全科醫(yī)師負(fù)責(zé))。如護(hù)士參與初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的制度已在荷蘭和英國(guó)建立，這些經(jīng)過(guò)大學(xué)培養(yǎng)的專(zhuān)業(yè)人員一般負(fù)責(zé)常規(guī)性的護(hù)理工作，并承擔(dān)一些傳統(tǒng)醫(yī)師的任務(wù)，如開(kāi)處方和簡(jiǎn)單的治療。德國(guó)最近也建立了社區(qū)護(hù)理中心，重點(diǎn)為農(nóng)村慢性病患者提供家庭護(hù)理服務(wù)。[18]英國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健信托基金雇用項(xiàng)目經(jīng)理，為長(zhǎng)期需要衛(wèi)生保健或服務(wù)需求較復(fù)雜的人群協(xié)調(diào)服務(wù)供應(yīng)，項(xiàng)目經(jīng)理的任務(wù)包括分析居民注冊(cè)表中的基本情況，評(píng)估居民的健康需要與需求；制定相關(guān)的衛(wèi)生保健計(jì)劃，組織提供相應(yīng)服務(wù)；以及監(jiān)督服務(wù)的質(zhì)量。此外，英國(guó)通過(guò)賦予藥劑師處方權(quán)、審查藥物使用權(quán)以及提供戒煙服務(wù)權(quán)，改變藥劑師在初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)中所扮演的角色。[19]西班牙政府于2003年在Castillay León地區(qū)，開(kāi)展了一項(xiàng)改善慢性病患者服務(wù)效率的改革計(jì)劃。政府有關(guān)部門(mén)已經(jīng)意識(shí)到，將初級(jí)衛(wèi)生保健的任務(wù)從全科醫(yī)師部分轉(zhuǎn)移給護(hù)士和其他衛(wèi)生技術(shù)人員或社會(huì)保健工作者，意味著全科醫(yī)師的服務(wù)模式會(huì)發(fā)生重大轉(zhuǎn)變。因此，全科醫(yī)師將接受系統(tǒng)培訓(xùn)，勝任團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)工作，投入更多的時(shí)間和精力協(xié)調(diào)、指導(dǎo)疾病與健康管理和社會(huì)保健工作，同時(shí)，也有更多的時(shí)間重點(diǎn)關(guān)注為數(shù)不多但病情較重的患者。[20]

4.2 開(kāi)展慢性病管理和綜合性服務(wù)

隨著初級(jí)衛(wèi)生保健技術(shù)人員的結(jié)構(gòu)變化和網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)模式已經(jīng)發(fā)生了明顯的變化。在初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)中出現(xiàn)了多學(xué)科和多部門(mén)之間的縱向、橫向合作，初級(jí)衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)開(kāi)始發(fā)揮協(xié)調(diào)中心的作用。

同時(shí)，初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變也與疾病譜的改變有關(guān)。隨著慢性病發(fā)病率的不斷增加，基于團(tuán)隊(duì)服務(wù)來(lái)建立慢性病(如糖尿病，心血管疾病和癌癥)管理新模式，又進(jìn)一步促使初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)成為一個(gè)協(xié)調(diào)服務(wù)的中心。丹麥、法國(guó)、愛(ài)爾蘭、德國(guó)、意大利和英國(guó)等國(guó)家都已建立了這樣的協(xié)調(diào)性機(jī)構(gòu)。[21]如德國(guó)于2002年就為I型和II型糖尿病患者、哮喘和慢性阻塞性肺疾病患者、缺血性心臟病患者以及乳腺癌患者推出了具體的疾病管理計(jì)劃，到2008年，已經(jīng)有超過(guò)470萬(wàn)的患者加入到這些項(xiàng)目或計(jì)劃中，這些項(xiàng)目計(jì)劃基本都是由受過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)來(lái)完成的。[22]Zwisler，Schou和Sorensen博士于2000年開(kāi)展了一項(xiàng)對(duì)丹麥缺血性心臟病患者的臨床試驗(yàn)研究，病人自主選擇接受綜合的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃。團(tuán)隊(duì)由多學(xué)科、專(zhuān)業(yè)化的衛(wèi)生技術(shù)人員組成，其核心包括心臟病專(zhuān)家，護(hù)士，理療師，營(yíng)養(yǎng)師和秘書(shū)，以及包括社會(huì)工作者和精神病專(zhuān)家在內(nèi)的外圍隊(duì)伍。2003年對(duì)此試驗(yàn)項(xiàng)目初步評(píng)價(jià)后認(rèn)為，后續(xù)階段應(yīng)為外圍隊(duì)伍增加心理學(xué)家和牧師。[23]該研究的初步結(jié)果已經(jīng)顯示出較好的發(fā)展趨勢(shì)。歐洲其他國(guó)家也已經(jīng)開(kāi)始探索更為全面的綜合性服務(wù)模式或提供更為先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)來(lái)完善初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)體系，更加注重慢性病和健康管理。這對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的理解和發(fā)展產(chǎn)生了重要影響。如在上世紀(jì)90年代初，荷蘭就提出“跨段整合保健”模式，其目的是改善慢性病患者衛(wèi)生保健服務(wù)的質(zhì)量，通過(guò)醫(yī)院急診服務(wù)與初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的有機(jī)銜接，同時(shí)考慮到社會(huì)關(guān)懷，為那些不能完全獨(dú)立生活的患者改善保健服務(wù)的質(zhì)量。[24]

5 小結(jié)

要實(shí)現(xiàn)以人為本的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)，需要重點(diǎn)關(guān)注幾個(gè)問(wèn)題：首先，初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)要投資于衛(wèi)生人力資源，包括醫(yī)療技術(shù)人員的教育與培訓(xùn)。改變醫(yī)務(wù)人員的傳統(tǒng)角色，如增加護(hù)士的工作量，重新審視薪酬機(jī)制，甚至設(shè)計(jì)以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的薪酬機(jī)制代替原有機(jī)制；其次，建立多學(xué)科的合作團(tuán)隊(duì)和管理信息網(wǎng)絡(luò)，包括政府和社會(huì)各部門(mén)職能的轉(zhuǎn)變，以及制定相關(guān)的發(fā)展戰(zhàn)略等；最后，對(duì)改革方案進(jìn)行可行性研究，如對(duì)新的服務(wù)模式實(shí)踐進(jìn)行合理評(píng)價(jià)。一些實(shí)證研究也表明，護(hù)士的有效參與能夠改善長(zhǎng)期護(hù)理的效果，基于慢性病的管理和綜合性的服務(wù)計(jì)劃有助于患者康復(fù)以及生活質(zhì)量的改善等，患者的受益程度明顯提升；但是，還是缺乏相關(guān)實(shí)證研究來(lái)評(píng)價(jià)項(xiàng)目的成本效益和居民的滿(mǎn)意度等。[24]一些正處在初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)模式轉(zhuǎn)型中的國(guó)家，需要在完善初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的過(guò)程中，逐步建立起以人為本的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的監(jiān)督與評(píng)價(jià)體系，以保證初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)模式在實(shí)踐中能夠取得明顯的績(jī)效。否則，難以判斷初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)模式是否已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)變。WHO歐洲委員會(huì)開(kāi)發(fā)了一種評(píng)價(jià)工具，以支持成員國(guó)監(jiān)督與評(píng)價(jià)其初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)模式與組織結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)型程度。[17]

歐洲的衛(wèi)生改革實(shí)踐表明，重建以人為本的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)體系，需要更詳細(xì)的研究，而從需方的角度出發(fā)，對(duì)低收入和中等收入國(guó)家如何整合初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)進(jìn)行系統(tǒng)綜述研究只能找到一個(gè)有效的研究方式與發(fā)展模式。[2,25]因此，仍需進(jìn)一步研究與探討。

參考文獻(xiàn)

[1] World Health Organization. Primary health care: Report of the International Conference on Primary Health Care, Alma-Ata, USSR, September 6-12, 1978[R]. Geneva: World Health Organization Press,1978.

[2] World Health Organization. The world health report 2008: Primary health care-Now more than ever[R]. Geneva: World Health Organization Press， 2008.

[3] Kelley E, Hurst J. Health care quality indicators project:Conceptual framework paper[EB/OL]. [2009-05-27].http://www.oecd.org/dataoecd/1/36/36262363.pdf.

[4] Starfield B H, Simborg D W, Horn S D, et al. Continuity and coordination in primary care: their achievement and utility[J]. Medical Care, 1976, 14(7): 625-636.

[5] Saultz J W. Defining and measuring interpersonal continuity of care[J]. Annals of Family Medicine, 2003, 1(3): 134-143.

[6] Boerma WGW. Coordination and integration in European primary care[EB/OL]. [2009-05-27]. http://www.euro.who. int/Document/E87932_chapt1.pdf.

[7] Boerma WGW. Profiles of general practice in Europe, An international study of variation in the tasks of general practitioners[J]. The European Journal of General Practice, 2003, 9(4): 167-168.

[8] Akaki Z, George G, Stuart C. An overview of health in the transition countries[EB/OL]. [2009-05-27]. http://www.ihf-fih.org/pdf/29-32.pdf.

[9] Boecken J, Atun R. Evaluating reforms undertaken in PHC services in the framework of the Manas Program (1996—2005)[EB/OL]. [2009-05-27]. http://eng.chsd.med.kg/.

[10] Atun R. Evaluating reforms undertaken in PHC services in the framework of the Manas Program (1996—2005)[EB/OL]. [2009-05-27]. http://eng.chsd.med.kg/.

[11] Lee T H. The need for reinvention[J]. New England Journal of Medicine, 2008, 359(20): 2085-2086.

[12] Ibraimova C, Isaeva T, Smith B. Report of a time utilization study of family group practice physicians in Kyrgyzstan[EB/OL]. [2009-05-27]. http://www.usaid.gov/locations/europe_ eurasia/ car/kgpage.html.

[13] World Health Organization Regional Office for Europe. European Health for All database [EB/OL]. [2009-05-27]. http://www.euro.who.int/HFADB.

[14] Leppo K. The rise, stagnation and revitalization of PHC in Finland, 1970—2010[C]. International Conference Dedicated to the 30th Anniversary of the Alma-Ata Declaration on Primary Health Care, Almaty, Kazakhstan, 2008.

[15] Fujisawa R, Lafortune G. The remuneration of general practitioners and specialists in 14 OECD countries: what are the factors influencing variations across countries? [EB/OL]. [2009-05-27]. http://www.oecd.org/dataoecd/ 51/48/41925333.pdf.

[16] Boerma WGW, Kringos D S, Verschuuren M, et al. Primary care quality management in Slovenia[EB/OL]. [2009-05-27]. http://www.euro.who. int/Slovenia/Publications/20080307_1.

[17] Kringos D S, Boerma WGW, Spaan EJAM, et al. Evaluation of the organizational model of primary care in Turkey[EB/OL]. [2009-05-27]. http://www.euro.who.int/document/e92219.pdf.

[18] Busse R, Schlette S. Focus on prevention, health and aging, new health profession[EB/OL]. [2009-05-27]. http://www.hpm.org/en/Downloads/Health_Policy_Developments.html.

[19] Dubois C A, Singh D, Jiwani I. The human resource challenge in chronic care[M]. //Nolte E, McKee M. Caring for people with chronic conditions: a health system perspective. Maidenhead: Open University Press/McGraw-Hill Education, 2008.

[20] Casado D. Integrating health and social care[EB/OL]. [2009-07-03]. http://www.hpm.org/en/Surveys/CRES_Barcelona_-_Spain/02/Integrating_health_and_social_care.html.

[21] Singh D. How can chronic disease management programmes operate across care settings and providers?[R]. Denmark: WHO Regional Office for Europe, 2008.

[22] Van Lente E J, Willenborg P, Egger B. Auswirkungen der Disease-Management-Programme auf die Versorgung chronisch kranker Patienten in Deutschland-eine Zwischenbilanz[J]. Gesundheits- und Sozialpolitik, 2008, 62(3): 10-18.

[23] Zwisler A D O, Schou L, Sorensen L V. Cardiac rehabilitation: rationale, methods and experience from Bispebjerg Hospital[EB/OL]. [2009-05-27]. http://www.cardiacrehabilita tion.Dk /rehab_uk.

[24] Nolte E, McKee M. Integration and chronic care: a review[M]. // Nolte E, McKee M. Caring for people with chronic conditions: a health system perspective. Maidenhead: Open University Press/McGraw-Hill Education, 2008.

[25] Briggs C J, Garner P. Strategies for integrating primary health services in middle and low- income countries at the point of delivery[EB/OL]. [2009-05-27]. http://www.Cochrane. Org/ reviews/en/ab003318.html.