我院靜脈藥物配置中心不合理用藥醫(yī)囑審核結(jié)果淺析

李凱，任俊輝，孟德勝（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院藥劑科，重慶市 400042）

靜脈藥物配置中心（Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS），是依據(jù)《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》（GMP）的宗旨和理念，在潔凈環(huán)境下，由受過(guò)培訓(xùn)的藥劑人員嚴(yán)格遵照操作程序，對(duì)靜脈營(yíng)養(yǎng)液、細(xì)胞毒藥物和抗生素等藥物進(jìn)行集中科學(xué)配置的機(jī)構(gòu)[1]。我院作為一家綜合性“三甲”醫(yī)院，于2007年8月正式啟動(dòng)PIVAS，目前已為33個(gè)臨床科室配置長(zhǎng)期醫(yī)囑液體，日均完成配液5500余組。為提高藥品配置質(zhì)量，加強(qiáng)臨床合理用藥，自PIVAS成立起，我院在PIVAS審方室安排了2名藥師，負(fù)責(zé)審核輸液醫(yī)囑的合理性。通過(guò)審核發(fā)現(xiàn)臨床存在不合理醫(yī)囑，且部分不合理醫(yī)囑出現(xiàn)比較頻繁?，F(xiàn)將2009年3～8月不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分類并加以分析、總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于2009年3～8月我院PIVAS執(zhí)行的859339條配液醫(yī)囑。

1.2 分析方法

藥師通過(guò)美康公司的合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（Prescription automatic screening system，PASS），并查閱《靜脈藥物配置中心實(shí)用手冊(cè)》、藥品說(shuō)明書(shū)及相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)PIVAS不合理醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、歸類、分析。

2 結(jié)果

共審查出不合理醫(yī)囑771條，占總醫(yī)囑數(shù)的0.94‰，類型主要包括藥物劑量過(guò)大、配伍禁忌、溶媒選擇不合理和其他，分布情況見(jiàn)表1。

表1 不合理用藥醫(yī)囑類型分布Tab 1 Distribution of types of irrational medication orders

3 分析

3.1 藥物劑量過(guò)大

藥物劑量過(guò)大是指使用藥品的劑量超過(guò)常用量或極量的情況，我院不合理醫(yī)囑中劑量過(guò)大的醫(yī)囑所占比例較大，其中中藥注射液超劑量的情況出現(xiàn)的幾率最高。中藥注射液微粒數(shù)隨藥物濃度成正比，超劑量使用可直接導(dǎo)致輸液不溶性微粒增多，使發(fā)生血管栓塞等不良事件的可能性增加。呂強(qiáng)等[1]研究我國(guó)生產(chǎn)的61種中藥?kù)o脈注射液不溶性微粒的現(xiàn)狀，依據(jù)2005年版《中國(guó)藥典》進(jìn)行檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有26種微粒超標(biāo)，超標(biāo)率為42.60%。我院PIVAS審方中發(fā)現(xiàn)的此類不合理醫(yī)囑舉例：苦碟子注射液60 mL（說(shuō)明書(shū)規(guī)定一次最大劑量為40 mL）+生理鹽水、丹紅注射液40 mL（說(shuō)明書(shū)規(guī)定一次最大劑量為30 mL）+5%葡萄糖注射液500 mL，曾有人使用后者出現(xiàn)不良反應(yīng)[2]，應(yīng)給予重視。此外注射用奧美拉唑鈉、注射用泮托拉唑鈉的超劑量情況也曾出現(xiàn)，主要是由于外科醫(yī)師常對(duì)內(nèi)科用藥不太熟悉，如醫(yī)囑中注射用奧美拉唑鈉使用每次80 mg（說(shuō)明書(shū)規(guī)定一次用量為40 mg）。張建華等[3]統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，117例患者使用注射用奧美拉唑鈉每日80 mg，有10.3%的患者出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，因此認(rèn)為用藥期間應(yīng)定期檢查血常規(guī)。文獻(xiàn)指出，若其劑量超過(guò)每日80 mg，應(yīng)分2次給藥[4]，以減少不良反應(yīng)。

3.2 配伍禁忌

配伍禁忌是2種或2種以上藥物配伍在一起，引起藥物理化性質(zhì)或藥效方面的變化。

3.2.1 理化配伍禁忌。理化配伍禁忌是指藥物配伍時(shí)發(fā)生了物理或化學(xué)變化，如某些藥物配伍時(shí)可形成低共熔混合物，破壞外觀性狀，出現(xiàn)沉淀、氧化還原、變色反應(yīng)，使藥物分解失效。理化配伍禁忌的原因比較復(fù)雜，藥物的理化特性不容易引起醫(yī)師的注意，若處理不當(dāng)，會(huì)影響用藥質(zhì)量，甚至發(fā)生事故。如維生素C注射液與維生素K1注射液同時(shí)加入5%葡萄糖注射液中，兩者雖然在藥理作用上有協(xié)同作用，但維生素C具有強(qiáng)還原性，配伍后可發(fā)生氧化-還原反應(yīng)，導(dǎo)致維生素K1藥效下降。我院PIVAS審方中發(fā)現(xiàn)的此類不合理醫(yī)囑舉例：安達(dá)美注射液（多種微量元素）與維生素B6注射液、維生素C注射液配伍（它們混用會(huì)出現(xiàn)液體變色情況，存在配伍禁忌[5]）；注射用奧美拉唑鈉與維生素C注射液配伍（維生素C對(duì)溶液中奧美拉唑鈉的穩(wěn)定性影響很大，當(dāng)pH值低于8.0時(shí)，時(shí)間越長(zhǎng)顏色變化就越明顯[6]）；維生素B6注射液與地塞米松注射液配伍使用（兩者配伍會(huì)產(chǎn)生渾濁沉淀、降低效價(jià)并會(huì)引起副作用）。

3.2.2 藥理配伍禁忌。藥理性配伍禁忌為配伍藥品之間存在著藥理作用上的禁忌，配伍后發(fā)生藥效增強(qiáng)或減弱，毒性增加等，此種現(xiàn)象在我院PIVAS尚不曾出現(xiàn)。

3.3 溶媒選擇不合理

大輸液除直接用于補(bǔ)充體液、電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，糾正體液酸堿平衡等外，更多的是用作其它注射用藥物的溶媒。應(yīng)根據(jù)藥物的性質(zhì)選擇適宜的溶媒，如果溶媒選擇不當(dāng)，會(huì)出現(xiàn)混濁、沉淀、變色或降效等不良后果。

我院PIVAS審方中發(fā)現(xiàn)的此類不合理醫(yī)囑舉例：注射用泮托拉唑鈉+5%葡萄糖注射液或葡萄糖氯化鈉注射液，沈鴻[7]考察注射用泮托拉唑鈉與不同輸液的配伍穩(wěn)定性，從配伍后藥液的澄明度、pH值及含量結(jié)果中顯示，注射用泮托拉唑鈉適宜與生理鹽水配伍，其余溶媒配伍均不穩(wěn)定；另外還發(fā)現(xiàn)多烯磷脂酰膽堿注射液（易善復(fù)）+生理鹽水等用電解質(zhì)溶液稀釋（說(shuō)明書(shū)注明嚴(yán)禁用電解質(zhì)溶液稀釋，配置時(shí)加入生理鹽水可析出結(jié)晶顆粒）等不合理配伍現(xiàn)象。

3.4 其它

主要包括醫(yī)囑下達(dá)不規(guī)范、處方錄入錯(cuò)誤等人為不合理醫(yī)囑。例如：誤將口服藥鹽酸丁咯地爾膠囊加入生理鹽水；將1袋5%葡萄糖注射液500 mL醫(yī)囑錄入為5袋5%葡萄糖注射液100 mL；將每日2次的用藥頻次，誤開(kāi)為12小時(shí)1次，導(dǎo)致系統(tǒng)無(wú)法識(shí)別。因此，醫(yī)師、護(hù)士在開(kāi)據(jù)、處理醫(yī)囑時(shí)應(yīng)更加仔細(xì)、規(guī)范。

4 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)PIVAS藥師對(duì)醫(yī)囑的審核，糾正了不合理醫(yī)囑，確保了患者的用藥安全。同時(shí)，通過(guò)與臨床醫(yī)師的溝通并反饋不合理醫(yī)囑的分析結(jié)果，逐步減少了不合理醫(yī)囑，充分彰顯了其對(duì)臨床合理用藥的協(xié)同作用。

此外，PIVAS已成為培養(yǎng)臨床藥師專業(yè)知識(shí)、溝通技巧和處置不合理醫(yī)囑能力的前沿陣地。筆者建議：（1）藥師應(yīng)積極主動(dòng)參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，收集學(xué)習(xí)藥品說(shuō)明書(shū)和相關(guān)文獻(xiàn)，了解有關(guān)配伍和藥物相互作用，以便為審方提供更多的理論依據(jù)；（2）藥師在審查配液醫(yī)囑時(shí)，發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，及時(shí)糾正不合理醫(yī)囑；（3）藥師定期分析、匯總近期出現(xiàn)的不合理配液醫(yī)囑情況，以《藥訊》的形式發(fā)給臨床醫(yī)師，以提高醫(yī)囑的合理性，減少醫(yī)師的習(xí)慣性用藥失誤；（4）藥師也應(yīng)該為護(hù)士提供合理用藥知識(shí)，如哪些藥品在輸液過(guò)程中需要避光，哪些藥品應(yīng)在配置后多少小時(shí)內(nèi)使用，哪些藥品有特殊的滴速要求等，藥師應(yīng)匯總這些信息并及時(shí)通知臨床；（5）醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)進(jìn)一步完善，以便能為藥師提供更多患者治療的詳細(xì)信息，如體質(zhì)量、肝、腎功能的檢查結(jié)果，以便為藥師審查醫(yī)囑提供理論依據(jù)，真正做到個(gè)體化用藥。

[1]呂 強(qiáng)，李 靜，羅 勇，等.中藥?kù)o脈注射液不溶性微粒研究[J].中國(guó)藥房，2002，13（9）：556.

[2]俞建芬.靜注丹紅注射液的不良反應(yīng)報(bào)告與分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，3（8）：141.

[3]張建華，齊曉漣.注射用奧美拉唑致血液系統(tǒng)不良反應(yīng)的調(diào)查分析[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，26（6）：684.

[4]陳新謙，金有豫，湯 光主編.新編藥物學(xué)[M].第15版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：433.

[5]趙紅燕.多種微量元素（Ⅱ）與維生素C、維生素B6存在配伍禁忌[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，7（12）：2900.

[6]薛占英，陳 清，盧 秀，等.維生素C注射液與注射用奧美拉唑鈉配伍的探討[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2007，20（1）：55.

[7]沈 鴻.注射用泮托拉唑鈉的配伍穩(wěn)定性考察[J].安徽醫(yī)藥，2004，9（3）：211.