淺談我院靜脈藥物配置中心實施批次決策的作用和存在的問題

江山，傅若秋，任俊輝，盧來春，孟德勝（第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院藥劑科，重慶市 400042）

靜脈藥物配置中心（Pharmacy Intravenous Admixture Services，簡稱PIVAS），是在潔凈環(huán)境下，由受過培訓的藥學人員嚴格按照操作程序進行全靜脈營養(yǎng)液、細胞毒藥物和抗生素等藥物集中配置場所。靜脈輸注是臨床常用的給藥方式，據不完全統(tǒng)計，我國住院患者靜脈輸注給藥方式的使用比例高達70%以上，高出國外20%～30%[1]。隨著PIVAS在全國的普及與發(fā)展，靜脈注射藥物逐步從傳統(tǒng)的靜脈藥物開放式配置轉變?yōu)樵跐崈舭踩沫h(huán)境中集中配置，從而實現(xiàn)安全、合理的靜脈用藥，同時也避免了對病區(qū)環(huán)境的污染并減輕對醫(yī)務人員的職業(yè)傷害。但實行藥品集中配置后，如何科學合理地劃分藥品配置批次，是PIVAS工作運行中的瓶頸問題，同時也是保證藥品及時供應、監(jiān)控醫(yī)囑正確執(zhí)行、保障臨床合理用藥的重要環(huán)節(jié)。

目前，大部分醫(yī)院對靜脈輸注液體的批次分配處理都是前臺決定，臨床人員為省事，往往將靜脈輸注液體的執(zhí)行時間都定到第1批次，這樣就可以一次性將患者全天需要靜脈輸注的液體都放到輸液卡前，方便隨時使用。這樣雖然方便了臨床工作人員，但這可能導致藥品因放置時間過長或者周圍環(huán)境的變化，發(fā)生物理或者化學反應，影響配置液體質量，輕則降低療效，重則發(fā)生輸液反應。此外，該方式還影響了藥品的及時供應。由于配置液體批次分配的不均，往往第1批次液體占所有液體70%～80%，延長了配置時間，影響藥品供應的及時性。供應及時、科學合理是批次決策中的2條基本原則。后臺決策、前臺調整應為更合理的批次分配方式，即PIVAS工作人員根據患者輸液量和藥物特性劃分批次，前臺護理人員根據特殊情況進行個別調整。本文從PIVAS后臺決策、前臺調整的批次決策原理出發(fā)，對批次決策前、后PIVAS工作量進行對比和分析，并探討目前批次決策尚存在的問題及改進方法。

1 我院PIVAS批次決策的原理

我院PIVAS批次劃分時間為第1批次：9∶00以前，第2批次：9∶00～12∶00，第3批次：12∶00～17∶00，第4批次：17∶00以后。對于醫(yī)師設定了特殊用藥時間的藥品（應在醫(yī)囑詳細說明中設置打包）都隨第1批次藥品到達臨床。其余藥品則根據以下3個方面來劃分批次：第一，根據時辰藥理學來劃分，依據最佳用藥時間對降壓類、糖皮質激素類、抗腫瘤類、抗組胺類、靜脈營養(yǎng)類、抗感染類等藥物進行劃分：第二，根據藥動學來劃分，按照用藥次數每日1次、每日2次、每日3次，每日4次進行劃分；第三，根據患者的靜脈輸注液體總量來劃分。

1.1 利用時辰藥理學劃分批次

以抗腫瘤藥為例，利用時辰藥理學的原理來劃分批次。腫瘤細胞對化療藥物的敏感性具有周期節(jié)律性。通常認為，腫瘤細胞在上午生長繁衍速度最快，而正常細胞則在凌晨4點繁衍最快。這一發(fā)現(xiàn)為最佳抗癌藥的應用時間提供了依據，一般上午10時使用抗腫瘤藥物，能更有效地控制癌細胞生長。所以我們將化療藥物放置到第2批次執(zhí)行[2]。

1.2 依照藥動學劃分批次

以抗生素類藥物為例，利用藥動學的原理來劃分批次。濃度依賴型抗生素適合每日1次給藥，例如：氨基糖苷類抗生素多次給藥可在體內蓄積，且每日1次給藥所致耳、腎毒性小于多次給藥。又如，硫酸異帕米星（依克沙）1日1次給藥可減少耳、腎毒性發(fā)生率和腎損傷率，降低血肌酐水平；而若每日2次給藥，在首劑給藥后革蘭陰性菌可產生耐藥性，在給藥后6～16 h耐藥性最高，24 h敏感性又開始恢復，在第2次給藥時不僅殺菌作用弱，且會增加耐藥性。我們通常將每日1次給藥的抗生素放到第2批次執(zhí)行。而時間依賴型抗生素，其抗菌活性與細菌接觸藥物時間密切相關，且半衰期短，適合多次給藥。我們通常將每日2次給藥的抗生素列入第1批次和第3批次，將每日3次給藥的抗生素列入第1批次、第3批次和第4批次。

1.3 根據患者的靜脈輸注液體總量來劃分

默認情況如下：患者輸液量不超過700 mL劃分到第1批次；輸液量在700～1000 mL之間劃分到第2批次；其余劃分到第3或者第4批次。

一般靜脈輸液是1 mL＝15滴，則500 mL的液體一般要滴500×15＝7500滴，而根據正常的輸液速度，700 mL液體能輸2 h左右。而第1批次藥物早上8點左右送達臨床，第2批次藥物10點左右送達臨床，完全能夠滿足臨床的需求。

2 批次決策前、后PIVAS工作量的對比

目前，我院已有13個臨床科室參與后臺決策、前臺調整的批次決策方案，其中外科5個、內科8個。批次決策前、后PIVAS日工作量的對比情況如表1所示。

表1 批次決策前、后PIVAS工作量的對比Tab 1 Comparison of workload of PIVAS before and after implementing batch processing

從表1中可見，批次決策前第1、2、3批次的工作量分別占13個臨床科室總配置量的83%、11%、5%；批次決策后第1、2、3批次的工作量分別占13個科室總配置量的62%、27%、10%。通過對比，發(fā)現(xiàn)批次決策后第1批次的靜脈輸注液體總量降低了442組；第2批次的液體總量增加了343組；第3批次的液體總量增加了102組。在總工作量不變的情況下，第1批次工作量降低，第2、3批次工作量增加，使PIVAS不同時間段的工作量分配更加科學、合理，工作效率也有所提高，這樣可顯著減少第1批次液體的數量和配置第1批次液體所需的時間，縮短第1批次液體到達科室的時間，進一步保障藥品的及時供應。同時也能為PIVAS工作的合理安排提供指導。

3 存在的問題

（1）目前，批次決策只能對上午第1次保存的長期醫(yī)囑進行分批，如果出現(xiàn)患者預交金額不足、庫存藥品不夠導致部分醫(yī)囑不能保存的情況，則無法對上午未保存的醫(yī)囑進行決策。正因為如此，我們正在探索下午保存長期醫(yī)囑的可行性，來完善批次決策。

（2）對于已決策的醫(yī)囑，若醫(yī)師根據病情變化停止用藥，則會由于批次不能自動變化而對液體供應產生影響。這只能由護理人員每日打印患者長期醫(yī)囑停止單與PIVAS工作人員溝通，人為調整，避免影響患者治療。

（3）臨床工作人員對批次決策改變的不理解。批次決策會導致臨床常規(guī)工作習慣的改變，與臨床護理工作的觀念存在一定抵觸，很多臨床工作人員難以理解。因此，PIVAS工作人員應加強與臨床護理人員交流和溝通，并積極聽取臨床科室對批次決策情況的反饋，對不合理的地方進行改進。

4 結語

PIVAS采取了先進的靜脈藥物配液技術和管理模式，除了需要完善的硬件系統(tǒng)外，對軟件的建設也要不斷創(chuàng)新和改進。執(zhí)行批次決策，使患者用藥更加科學、合理，同時也為配置中心工作安排提供指導，為臨床工作作必要補充，對于提高PIVAS配置質量和管理水平，保障患者用藥安全、有效，具有積極的作用和意義，但存在的問題還需要繼續(xù)完善。

[1]付聯(lián)群，李紅梅，杜仙娥，等.我院靜脈藥物配置中心的建立與實施[J].中華臨床醫(yī)藥與護理，2006，4（7）：48.

[2]彭單云.利用時辰藥理學指導臨床合理用藥[J].浙江中西醫(yī)結合雜志，2005，15（6）：391.