下好江蘇異地就醫(yī)這局棋

胡大洋張 穎

下好江蘇異地就醫(yī)這局棋

胡大洋1張 穎2

近年來，隨著江蘇省醫(yī)療保險覆蓋面的不斷擴(kuò)大，異地就醫(yī)行為不斷增加。到2007年，全省異地就醫(yī)人數(shù)已達(dá)到26.58萬人，占參保人數(shù)的2%；異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用為14.17億元，其中醫(yī)?；鹬Ц?1.96億元，占醫(yī)保基金總支出的8.76%。面對如此龐大的人群和高額的支出，如何解決好參保人員的異地就醫(yī)及費(fèi)用報銷問題，將是直接關(guān)系到新醫(yī)改“人人享有醫(yī)療保障”目標(biāo)順利實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵。

為此江蘇省醫(yī)療保險基金管理中心（以下簡稱省醫(yī)保中心）適時提出，在有條件的地區(qū)可以依托金保工程，采取多種形式，積極探索突破異地就醫(yī)管理服務(wù)問題。全省各地市也都十分關(guān)注異地就醫(yī)工作，積極配合中心工作，共同推進(jìn)，努力研究解決辦法。經(jīng)過全省醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)的共同努力，江蘇省的異地就醫(yī)結(jié)算工作取得了可喜的成績。從2008年開始，先后制訂了《江蘇省醫(yī)療保險異地就醫(yī)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程（試行）》、《江蘇省醫(yī)療保險異地就醫(yī)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)指標(biāo)體系（試行）》等管理辦法，搭建了異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算省交換平臺；2010年全省13個省轄市區(qū)全部實(shí)現(xiàn)與省結(jié)算平臺的聯(lián)網(wǎng)和數(shù)據(jù)傳輸，參保人員異地就醫(yī)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)實(shí)時結(jié)算。江蘇省醫(yī)療保險異地就醫(yī)的具體實(shí)施步驟分為“三步走”。明確思路后，2009年即開始進(jìn)入具體操作階段。

一、積極探索，實(shí)現(xiàn)省轄市內(nèi)異地就醫(yī)統(tǒng)一管理

由于江蘇省醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次為縣級統(tǒng)籌，全省共有91個統(tǒng)籌地區(qū)，加之蘇南、蘇中、蘇北經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一，各地醫(yī)療保險的籌資水平和待遇水平存在差異。因此，省醫(yī)保中心首先選擇條件成熟的省轄市啟動試點(diǎn)，在試點(diǎn)的市轄區(qū)內(nèi)所有統(tǒng)籌地區(qū)之間實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)適時結(jié)算。新醫(yī)改之前，全省大部分統(tǒng)籌地區(qū)的做法是：異地安置和異地工作的參保人員異地就醫(yī)實(shí)行先登記后報銷辦法；轉(zhuǎn)外就醫(yī)的參保人員實(shí)行轉(zhuǎn)診報銷辦法；臨時或短期到異地出差的參保人員實(shí)行急診醫(yī)療費(fèi)用報銷辦法；異地就醫(yī)的門診慢特病（或稱門診大?。﹨⒈Ｈ藛T實(shí)行先認(rèn)定再報銷的辦法。

雖然這些政策規(guī)定很明了，但是都有明顯的缺陷：從參保人員的角度來看，參保人員的醫(yī)療費(fèi)用須墊付后回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷，報銷周期拉得太長，影響參保人員的正常生活；參保地與就醫(yī)地實(shí)行的醫(yī)保政策不盡相同，難免加重參保人員個人負(fù)擔(dān)；從經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的角度來看，異地就醫(yī)的管理更是鞭長莫及、缺少良策、監(jiān)管乏力。為了彌補(bǔ)和修改這些缺陷，省醫(yī)保中心挑選一些條件較好的省轄市進(jìn)行試點(diǎn)。例如在南通市、鹽城市著力推進(jìn)省轄市內(nèi)異地就醫(yī)統(tǒng)一管理服務(wù)和費(fèi)用結(jié)算工作，采取轄區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)政策待遇一致，經(jīng)辦服務(wù)、就醫(yī)結(jié)算一致，醫(yī)療信息互為確認(rèn)，醫(yī)療費(fèi)用互為墊付，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按期結(jié)算的辦法，為參保人員辦理異地就醫(yī)手續(xù)。蘇州市在全市范圍內(nèi)實(shí)施異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理，建立異地就醫(yī)信息交換平臺，實(shí)現(xiàn)信息共享、數(shù)據(jù)交換和費(fèi)用結(jié)算。泰州市依托金保工程，在市級統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一三個目錄庫、統(tǒng)一發(fā)放使用社會保障卡，對全市范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行資格互認(rèn)，統(tǒng)一由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)扎口管理，實(shí)現(xiàn)了全市范圍內(nèi)門診、住院刷卡實(shí)時結(jié)算。到2008年底，全省已經(jīng)有近一半的省轄市在全市范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)了參保人員異地就醫(yī)同步管理服務(wù)。

二、擴(kuò)大范圍，解決省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算

在上述各地異地就醫(yī)結(jié)算改革探索和實(shí)踐的基礎(chǔ)上，省醫(yī)保中心又組織專人進(jìn)行了異地就醫(yī)人員流向的專題調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示，異地就醫(yī)人員流向在本省范圍內(nèi)的占全省異地就醫(yī)登記人數(shù)的62.81%。而且在異地就醫(yī)人群中，退休人員所占比例超過了在職職工。

針對這種省內(nèi)流動頻繁和退休安置異地就醫(yī)人數(shù)眾多的情況，我們認(rèn)為，解決異地就醫(yī)問題重點(diǎn)是解決參保人員在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)是否能直接刷卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。因此，必須建立一個省級的異地就醫(yī)結(jié)算平臺。本著“整體規(guī)劃、分類管理、分步推進(jìn)”的原則，在不打破現(xiàn)有的政策框架，不改變現(xiàn)有的經(jīng)辦管理體制的前提下，以提高計算機(jī)技術(shù)處理能力為切入點(diǎn)，利用先進(jìn)的技術(shù)手段，優(yōu)先解決省內(nèi)城鎮(zhèn)職工異地就醫(yī)管理服務(wù)及費(fèi)用結(jié)算問題，再逐步推廣到城鎮(zhèn)居民。

具體做法一是依托省內(nèi)勞動保障業(yè)務(wù)專網(wǎng)，建立省級異地就醫(yī)信息平臺，支持各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)省內(nèi)異地就醫(yī)業(yè)務(wù)的操作和訪問；支持參保人員在省內(nèi)異地持卡就醫(yī)及醫(yī)療信息適時交換，支持經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和異地就醫(yī)人員醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算及審核，支持異地就醫(yī)人員所需的相關(guān)信息查詢經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)計分析，實(shí)現(xiàn)對異地費(fèi)用網(wǎng)上稽核監(jiān)控等。二是在省醫(yī)保中心增設(shè)省級異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)全省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)的協(xié)調(diào)和服務(wù)管理工作。三是各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息部門，按照省里異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)的業(yè)務(wù)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)做好本地信息系統(tǒng)的改造升級和業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)對接工作。

在實(shí)施步驟上，我們循序漸進(jìn)，多管齊下，逐步深入。一是確定以南京為中心的周邊城市，鎮(zhèn)江、泰州、淮安等地為首批聯(lián)網(wǎng)試點(diǎn)地區(qū)，待取得經(jīng)驗后全面推開。二是以南京市現(xiàn)有醫(yī)?！叭齻€目錄”的庫結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)、分類管理辦法為母本，結(jié)合各地實(shí)際，統(tǒng)一了全省異地就醫(yī)信息傳輸標(biāo)準(zhǔn)（含病種），制定了“統(tǒng)一分類、統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一維護(hù)、統(tǒng)一管理”的辦法，統(tǒng)一完善了異地就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)流程。三是按照“統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一建設(shè)、分級負(fù)擔(dān)”的原則，采取競爭性談判招標(biāo)形式，確定異地就醫(yī)網(wǎng)絡(luò)結(jié)算應(yīng)用軟件承建單位；按照國家金保工程建設(shè)要求，執(zhí)行異地就醫(yī)信息系統(tǒng)應(yīng)用技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，對人力資源和社會保障部信息中心開發(fā)的核心技術(shù)進(jìn)行本地化應(yīng)用開發(fā)，完成省級交換平臺及接口軟件系統(tǒng)開發(fā)，建成全省異地就醫(yī)管理服務(wù)和費(fèi)用結(jié)算信息系統(tǒng)。四是發(fā)放使用統(tǒng)一的異地就醫(yī)卡，以解決當(dāng)前醫(yī)院讀卡器不兼容的問題。 五是各地根據(jù)自己的實(shí)際情況，對當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)進(jìn)行改造。

同時，我們趁熱打鐵，進(jìn)一步統(tǒng)一規(guī)范全省異地就醫(yī)經(jīng)辦規(guī)程。從范圍對象、定點(diǎn)就醫(yī)、申請登記、信息變更、卡的管理、就醫(yī)待遇及服務(wù)、費(fèi)用結(jié)算與支付及稽核管理等8個方面規(guī)范統(tǒng)一全省異地就醫(yī)管理服務(wù)。優(yōu)化服務(wù)流程，強(qiáng)化內(nèi)部管理，為異地參保人員提供簡便高效服務(wù)。特別在費(fèi)用結(jié)算和稽查管理中，異地就醫(yī)人員持卡就診實(shí)時結(jié)算。就醫(yī)地醫(yī)院及時將異地就醫(yī)人員就診明細(xì)上傳，按參保地政策結(jié)算其醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)該由個人負(fù)擔(dān)的部分，由個人直接支付就醫(yī)醫(yī)院；應(yīng)該由統(tǒng)籌基金支付的部分，納入就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院的基金結(jié)付。每月10日前由省平臺完成各地的差額結(jié)算數(shù)據(jù)，實(shí)行經(jīng)辦互為墊付并定期按實(shí)差額結(jié)算的方式。建立異地就醫(yī)費(fèi)用稽核管理制度，強(qiáng)化對參保人員異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的稽核管理工作。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對異地就醫(yī)人員的就醫(yī)行為和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為進(jìn)行稽核監(jiān)管，納入“協(xié)議”管理內(nèi)容，并作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核、信用等級評定的重要依據(jù)。

經(jīng)過上述的各項準(zhǔn)備工作，2009年6月，省級異地就醫(yī)信息管理系統(tǒng)開始測試運(yùn)行。在4個試點(diǎn)城市進(jìn)行了異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算測試，并構(gòu)建模擬運(yùn)行環(huán)境，進(jìn)行調(diào)試。

7月29日，泰州參保人員季某到申請異地就醫(yī)，批準(zhǔn)后到省醫(yī)保中心領(lǐng)取異地就醫(yī)卡，住進(jìn)了省腫瘤醫(yī)院，住院期間，季某只支付了需要由個人自付的醫(yī)療費(fèi)用，成為江蘇省醫(yī)保異地就醫(yī)實(shí)時結(jié)算“第一人”。8月底，淮安、鎮(zhèn)江也分別通過聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)與南京異地就醫(yī)實(shí)時結(jié)算。到2009年底，全省12個省轄市與省異地就醫(yī)平臺聯(lián)網(wǎng)，初步實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用的即時結(jié)算，參保人員“異地看病，即時報銷”，減少了往返奔波的痛苦。

三、拓展外延，積極參與跨省異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)

新醫(yī)改文件提出，“以異地安置的退休人員為重點(diǎn)改進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)”，“建立異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制，探索異地安置的退休人員就地就醫(yī)、就地結(jié)算辦法”。國家人力資源和社會保障部出臺的《關(guān)于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》進(jìn)一步明確了加強(qiáng)和改進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)的原則和指導(dǎo)思想，實(shí)施參保人員異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作，規(guī)范異地就醫(yī)結(jié)算的業(yè)務(wù)流程、基金劃轉(zhuǎn)及基礎(chǔ)管理等工作。一系列文件的出臺，為江蘇從省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算向全國范圍的延伸指明了新的方向。

近兩年來，江蘇省醫(yī)保中心在推動解決省內(nèi)異地就醫(yī)工作的過程中積累了一些經(jīng)驗，為最終實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的目標(biāo)，首先積極探索與上海市等地異地就醫(yī)的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作。非常可喜的是，鎮(zhèn)江、常州、南通、揚(yáng)州等市在建立省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺之初就有了超前思考，積極拓展服務(wù)領(lǐng)域，分別在2009年與上海市簽署了醫(yī)療保險異地就醫(yī)分費(fèi)用結(jié)算管理協(xié)議，明確了異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的互為代報銷辦法，從而進(jìn)一步擴(kuò)大了異地直接結(jié)算的參保人員范圍，也為我省醫(yī)保跨省、市異地就醫(yī)結(jié)算提供了新的經(jīng)驗。

2009年9月28日，泛長三角地區(qū)社會保障合作與發(fā)展聯(lián)席會議第一次會議在南京召開。江蘇、上海、浙江和安徽三省一市就加強(qiáng)社會保障合作的框架原則達(dá)成共識，審議并通過了《泛長三角地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務(wù)合作協(xié)議》等三項協(xié)議。根據(jù)協(xié)議，三省一市將逐步建立“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互認(rèn)、經(jīng)辦服務(wù)協(xié)作、醫(yī)療費(fèi)用代報銷合作”等三項機(jī)制，同時在有條件的地區(qū)探索試行異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，在更廣闊的地區(qū)內(nèi)進(jìn)一步方便參保人員異地就醫(yī)選擇。

在推行異地就醫(yī)這局棋的過程中，還有一些具體操作問題也需要同步跟進(jìn)。比如各地就醫(yī)卡的兼容問題，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格互認(rèn)問題等，我們同樣采取了“分步實(shí)施，依次推進(jìn)，逐步完善”的策略。在試點(diǎn)階段，異地就醫(yī)的患者不能持自己當(dāng)?shù)氐目ㄖ苯泳驮\，而是需要先到就醫(yī)地領(lǐng)取結(jié)算卡，憑結(jié)算卡刷卡就醫(yī)，待條件成熟后全省統(tǒng)一使用“社會保障卡”，實(shí)現(xiàn)全省異地就醫(yī) “一卡通”。對于異地開放的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也是采取分批放開。首先是少部分三級醫(yī)院和專科醫(yī)院，然后是二級以上的定點(diǎn)醫(yī)院，最終逐步過渡到全部醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院。我們相信，隨著醫(yī)改各項措施的有力推進(jìn)，醫(yī)保統(tǒng)籌層次的提高，金保工程的建設(shè)，關(guān)系轉(zhuǎn)移機(jī)制的逐步建立，異地委托、區(qū)域協(xié)作機(jī)制的深入，造福于參保人員的江蘇異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算“三步走”的棋會越走越精彩。

1胡大洋，江蘇省醫(yī)療保險基金管理中心，南京 210003

2張穎，泰州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理中心