64例重型顱腦損傷的診療分析與救治體會(huì)

陳育光

重型顱腦損傷在創(chuàng)傷中的發(fā)生率僅次于四肢骨折。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，各種現(xiàn)代化檢查和治療手段的應(yīng)用，其治療效果大大提高。然而，即使是最嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和最積極的治療，重型顱腦損傷目前的病死率和傷殘率仍然很高。故此，重型顱腦損傷的處理在創(chuàng)傷外科和急診外科工作中十分重要。我院自2005年1月～2008年12月共收治各型重型顱腦損傷64例，本文通過總結(jié)其臨床特點(diǎn)，以進(jìn)一步提高顱腦損傷的治療水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料 入院時(shí)以GOS評(píng)分＜8分為診斷標(biāo)準(zhǔn)，64例患者中男性43例，女性21例，受傷年齡最小者2歲，最大者87歲，平均年齡37.6歲，主要的受傷年齡段為20～40歲，共32例。

1.2 受傷原因 交通事故傷38例(59.4%)，高處墜落傷16例(25.0%)，砸傷5例(7.8%)，刀砍傷及火器傷5例(7.8%)。

1.3 損傷類型 閉合性損傷55例(85.3%)，開放性損傷9例(14.7%)；單純硬膜外血腫6例(9.8%)，硬膜下血腫14例(21.1%)，硬膜外血腫合并硬膜下血腫16例(24.2%)，單純腦挫裂傷6例(10.1%)，腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫10例(16.1%)，原發(fā)性腦干傷5例(7.4%)，腦挫裂傷合并原發(fā)性腦干傷7例(11.1%)。

1.4 臨床表現(xiàn) 患者均在傷后30分鐘～3天內(nèi)入院，主要臨床表現(xiàn)為不同程度的意識(shí)障礙，瞳孔一側(cè)散大或雙側(cè)散大，對(duì)光反應(yīng)消失，原發(fā)性腦干傷患者多表現(xiàn)為雙側(cè)瞳孔不規(guī)則變化，呈雙側(cè)縮小或大小不一致變化，肢體呈去大腦強(qiáng)直或去皮層強(qiáng)直狀態(tài)，雙側(cè)病理征陽性等。

1.5 救治情況:凡來院時(shí)CT檢查有明顯顱內(nèi)血腫及腦受壓者，立即在急診室內(nèi)行術(shù)前準(zhǔn)備，從急診室直接送往手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)方式為血腫清除、腦挫傷灶清除及去骨瓣減壓術(shù)，對(duì)于無明顯顱內(nèi)血腫表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為急性腦腫脹，病情呈進(jìn)行性惡化的部分患者行顳肌下減壓術(shù)，凡無明顯顱內(nèi)血腫，表現(xiàn)為廣泛性的腦挫裂傷或原發(fā)性腦干傷患者送往神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)進(jìn)行救治，其中行血腫清除+腦挫傷灶清除+去骨瓣減壓25例(38.5%)，單純血腫或腦挫傷灶清除12例(18.5%)，單純?nèi)ス前隃p壓術(shù)3例(4.7%)，并輔以藥物治療。

表1 各年齡段死亡人數(shù)和病死率

2 結(jié)果

手術(shù)40例(61.7%)，手術(shù)后死亡13例(20.3%)，非手術(shù)死亡7例(10.9%)，共計(jì)死亡20例(31.2%)，出院時(shí)按GOS評(píng)分，恢復(fù)良好40例(62.5%)，中殘3例(14.8%)，重殘1例(14.5%)，各年齡段的死亡人數(shù)和病死率見表1。

3 討論

3.1 早期救治 早期救治對(duì)顱腦損傷患者預(yù)后的影響至關(guān)重要。影響顱腦損傷患者預(yù)后的因素除了損傷的性質(zhì)與部位、年齡與體質(zhì)、有無合并傷與有無并發(fā)癥以外，繼發(fā)性腦損害是主要原因之一，必須強(qiáng)調(diào)早期的有效救治[2]。本組患者在傷后3～5d內(nèi)病情變化最明顯。在這個(gè)階段已有12例患者開始清醒，同時(shí)有8例相繼死亡。本組患者能在傷后3h入院的僅14例，大部分患者傷后是在基層醫(yī)院診治后轉(zhuǎn)送來的。其中有6例送到院時(shí)已雙側(cè)瞳孔散大，GCS計(jì)分為3～4分。因此早期救治應(yīng)該強(qiáng)調(diào)從急救現(xiàn)場(chǎng)開始實(shí)施。同時(shí)對(duì)重型顱腦損傷患者也不宜長(zhǎng)時(shí)間留在無開顱手術(shù)條件的醫(yī)療單位觀察，以免一旦病情變化需要手術(shù)搶救時(shí)，來不及轉(zhuǎn)送而失去手術(shù)機(jī)會(huì)。

3.2 積極防治休克 單純性顱腦閉合損傷者一般不會(huì)發(fā)生休克。如果顱腦損傷者發(fā)生休克多伴有其他臟器損傷而合并血容量不足。如休克時(shí)間過長(zhǎng)，勢(shì)必加重腦組織缺血缺氧。在無氧代謝下腦組織可產(chǎn)生大量酸性物質(zhì)，不僅直接抑制腦功能，還會(huì)使腦血管麻痹，喪失調(diào)節(jié)功能，功能障礙[3]。

3.3 保持呼吸道通暢 由于昏迷使患者咳嗽、吞咽反射消失，呼吸道分泌物及嘔吐物容易堵塞氣道，造成嚴(yán)重缺氧、甚至窒息死亡。本組有呼吸道阻塞的14例，雖然經(jīng)過積極救治，傷后2周仍死亡8例。因此在早期救治中，首先是保持呼吸道通暢，包括托起下頜、拉出舌頭及吸痰等處理或作氣管插管、氣管切開等，防止缺氧而加重腦損害[4]。

3.4 GCS、瞳孔變化與預(yù)后關(guān)系 傷后早期觀察患者神志和瞳孔的變化是判斷腦損害程度與預(yù)測(cè)病情變化的重要依據(jù)。如果煩躁不安、頻繁嘔吐、血壓升高、脈搏緩慢，常提示患者發(fā)生急性腦受壓[5－6]。早期診斷一般根據(jù)病史、體格檢查，尤其是根據(jù)瞳孔、意識(shí)和其他生命體征的改變，結(jié)合頭顱CT能迅速作出診斷。本組均在入院即作CT檢查，為早期救治提供很大幫助。本組GCS3分，雙側(cè)瞳孔散大固定的6例均死亡，而GCS6～8分，瞳孔對(duì)光反射存在的34例，死亡4例。可見GCS評(píng)分結(jié)合瞳孔變化對(duì)判斷重型顱腦損傷患者的預(yù)后是一個(gè)有價(jià)值的指標(biāo)。

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