不同部位腫瘤放療體位重復(fù)性分析

游愛敏 王秀玲 林院生

體位重復(fù)、精確放療是國內(nèi)外放療界始終追求的目標(biāo)。為研究不同部位腫瘤調(diào)強(qiáng)適形放射治療體位重復(fù)性,我們回顧性分析了從 2004年 4月至 2008年 8月收治的 480例腫瘤患者的模擬定位成像圖,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我科自 2004年 4月至 2008年 8月收治的 480例腫瘤患者,其中腦部腫瘤(腦膠質(zhì)瘤術(shù)后、腦膜瘤術(shù)后、顱咽管瘤術(shù)后)120例;面頸部腫瘤(以鼻咽癌為主)120例;胸部腫瘤(食管癌、肺癌)120例;盆腔腫瘤(直腸癌、前列腺癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌)120例。入組患者均為首診,經(jīng)病理學(xué)診斷證實(shí)為惡性腫瘤,且神志清楚,擺位合作。

1.2 方法

1.2.1 體位固定裝置的選擇、網(wǎng)膜及真空墊制作、定位 正確的體位應(yīng)是仰臥位端正且患者舒適、符合治療技術(shù)要求。腦部、面頸部分別選用熱塑水解三角形網(wǎng)膜、頭頸肩網(wǎng)膜及與之相配套的底板和枕頭(個(gè)體化);胸部和盆腔選用負(fù)壓真空袋與體部網(wǎng)膜及與之相配套的體部碳素纖維底板。根據(jù)不同部位腫瘤的體位要求,具體主要分為:擺位、面膜及真空袋制作、中心點(diǎn)定位設(shè)置、在面罩及真空墊上標(biāo)記等中心標(biāo)志以及首次定位成像圖采集等部分。分別采用頭部三角形網(wǎng)膜、頭頸肩網(wǎng)膜制作面罩。在 70℃左右恒溫水箱中浸泡水解面膜 1～3 min,待其變透明軟化后,取出網(wǎng)膜,用備好的浴巾吸干網(wǎng)膜多余的水珠,迅速將網(wǎng)膜置于患者頭面部、面頸部,兩側(cè)邊框固定于底板上,立即按壓面膜表面,使面膜與患者頭、面、頸等處的皮膚充分接觸,下巴、嘴、鼻、眼窩、胸骨切跡及兩側(cè)肩部等凹凸處需多次按壓,使塑料面膜成其形,待自然冷卻變硬成形。面罩制作完畢,定位并采集患者首次定位標(biāo)記成像圖(中心坐標(biāo) 0°,90°或 270°),在面罩上將激光線 3個(gè)“十”字投影處貼上 3M膠布,用彩色筆畫線并貼上微細(xì)金屬定位標(biāo)記(不透 X光線)。對于胸部及盆腔患者將負(fù)壓真空袋均勻的平放在擺正的體部碳素纖維底板上,根據(jù)放療需要擺正體位并讓患者雙臂上舉,雙手抱頭,將兩側(cè)負(fù)壓真空袋折起緊貼患者身體兩側(cè),用抽氣泵抽氣至真空袋變硬成形處于真空狀態(tài)后,封閉抽氣管。體部網(wǎng)膜制作方法與頭、頸部網(wǎng)膜軟化成形相同。采集患者首次定位標(biāo)記成像圖(中心坐標(biāo) 0°,90°或 270°),在體部網(wǎng)罩及真空墊激光線 3個(gè)“十”字投影處貼上 3M膠布,用彩色筆畫線并貼上微小金屬標(biāo)記點(diǎn)。

1.2.2 體位重復(fù)性、準(zhǔn)確性的驗(yàn)證 我科采用人體解剖結(jié)構(gòu)骨性標(biāo)記中心坐標(biāo)(0°,90°或 270°)體位驗(yàn)證法:選取患者首次定位時(shí)離病變部位近且便于貼微細(xì)金屬標(biāo)記點(diǎn)(即定位標(biāo)記中心坐標(biāo)點(diǎn)而非治療中心點(diǎn))作為參考點(diǎn),進(jìn)行此后體位驗(yàn)證及 CT掃描中心原點(diǎn)。標(biāo)記點(diǎn)選易辨認(rèn)的解剖標(biāo)志(頭部選體中線、顱骨內(nèi)板或外板;面頸部選體中線、蝶鞍或頸椎體前、后緣;胸部選體中線、氣管分叉和胸椎體前緣或后緣;盆腔選體中線、恥骨聯(lián)合上、下緣及骶骨),以該定位標(biāo)記中心點(diǎn)距離這些骨性結(jié)構(gòu)的間距(中心坐標(biāo)軸帶有刻度)的變化來驗(yàn)證體位的重復(fù)性與準(zhǔn)確性。間距若相同則說明體位無誤差;間距若有變化則說明體位有移動誤差。誤差數(shù)據(jù)以床移動數(shù)據(jù)的多少(模擬定位機(jī)可顯示移動數(shù)據(jù),單位:毫米)來測量計(jì)算結(jié)果。所有入組的病例均通過體位固定、CT掃描(掃描時(shí)體位與模擬機(jī)定位體位、放療體位一直,以微細(xì)金屬定位標(biāo)記點(diǎn)作為 CT掃描中心原點(diǎn)進(jìn)行所需要的范圍掃描)、圖像傳送、三維治療計(jì)劃系統(tǒng)根據(jù)傳送的帶有定位標(biāo)記點(diǎn)的 CT掃描斷層圖像重建出患者的正側(cè)位(0°,90°或 270°)DRR圖像,射野設(shè)定(由治療組醫(yī)師負(fù)責(zé)勾畫靶區(qū))?；颊咴谥委熐霸俅蔚侥M定位機(jī)下進(jìn)行DRR圖像的核對驗(yàn)證(即治療中心的核對)。在核對DRR圖像前再次采集此次定位擺位的圖像(0°,90°或270°),比較此次對位體位與首次定位體位是否有移動誤差,并記錄比較結(jié)果,若有誤差則進(jìn)行重新擺位,直到體位一致,然后根據(jù)三維治療計(jì)劃系統(tǒng)優(yōu)化的數(shù)據(jù)核對 DRR圖像的治療中心(在模擬機(jī)下進(jìn)行患者實(shí)體治療中心的核對),準(zhǔn)確無誤后(即模擬機(jī)下患者實(shí)體的治療中心與 DRR圖像的治療中心完全吻合),囑患者到加速器治療室進(jìn)行擺位治療。

2 結(jié)果

2.1 不同部位腫瘤體位重復(fù)的準(zhǔn)確性

入組的 480例患者共進(jìn)行了 1440次擺位(其中480次是首次定位擺位,960次是重復(fù)擺位定位),采集成像圖 2880幅,比較模擬機(jī)首次定位擺位與核對DRR圖像前重復(fù)擺位定位以及核對 DRR圖像(即核對治療中心)體位重復(fù)情況。研究發(fā)現(xiàn) 120例腦部腫瘤與 120例面頸部腫瘤體位無誤差分別有 114例(占95.0%)與 109例(占 90.8%),而 120例盆腔腫瘤與120例胸部腫瘤體位無誤差分別有 97例(占 81.0%)與 92例(僅占 76.7%)。從表 1中可見不同部位腫瘤體位重復(fù)性準(zhǔn)確率從高到低依次為腦部、面頸部、盆腔部 、胸部 。

2.2 不同部位體位重復(fù)的誤差率

不同部位腫瘤體位重復(fù)總誤差率以胸部為最高,盆腔次之,面頸部及腦部最低,見表 2。

表1 不同部位腫瘤體位重復(fù)準(zhǔn)確率情況

表2 不同部位腫瘤體位移動誤差情況

3 討論

調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)對患者體位重復(fù)性、擺位精確度提出了更高的要求,體位誤差不僅會導(dǎo)致部分靶區(qū)不能得到足夠劑量,降低腫瘤局部控制率,還可能使得高劑量區(qū)移到鄰近正常器官區(qū)域內(nèi),造成嚴(yán)重并發(fā)癥或后遺癥。從隨機(jī)采集的定位成像圖分析各部位體位重復(fù)性結(jié)果來看,以戴面罩固定裝置的腦部及面頸部腫瘤體位重復(fù)準(zhǔn)確率最高,盆腔尚可,胸部腫瘤的體位準(zhǔn)確率最低,與相關(guān)報(bào)道相似。胸部容易出現(xiàn)體位誤差和移動度比較大的原因主要是:因?yàn)樾夭看嬖诤粑\(yùn)動,所以在等中心擺位時(shí)完全重復(fù)是有難度的;肺功能情況、體重變化、胸痛等對肺部病變造成位移[1];加之雙上肢抱頭沒有固定裝置,激光定位點(diǎn)不易完全對準(zhǔn);患者兩側(cè)皮膚松弛度不同,二次擺位時(shí)將出現(xiàn)問題[2];盡管有體位固定技術(shù)但無法從根本上消除呼吸運(yùn)動和心跳等生理運(yùn)動的影響[3]。因而出現(xiàn)擺位偏差的幾率高和移動度大。如何有效地控制呼吸運(yùn)動仍然是國內(nèi)外放療界研究的熱點(diǎn)。盆腔部位的腫瘤擺位時(shí)出現(xiàn)偏差與下肢固定不到位;肥胖者腹部皮膚松弛,皮膚上的定位標(biāo)記與體內(nèi)相應(yīng)的解剖結(jié)果易發(fā)生位移[4];臀部肌肉收縮和松弛狀態(tài),膀胱充盈量以及腹式呼吸有關(guān)。因此我們認(rèn)為有條件的醫(yī)院放療時(shí)使用電子射野影像系統(tǒng)監(jiān)控可直接指導(dǎo)體位是否正確并及時(shí)糾正。腦部、面頸部的器官相對固定,但容易出現(xiàn)不自主的擺動,因此我們采用極為嚴(yán)格的面罩固定系統(tǒng),它具有輕質(zhì)、透氣、易于標(biāo)記,不易變形等優(yōu)點(diǎn),可限制體位移動,減少體位誤差,明顯提高放療體位穩(wěn)定性[5],能有效保護(hù)正常組織,受到醫(yī)技人員和患者的歡迎。本研究結(jié)果表明使用熱塑面罩固定系統(tǒng)體位重復(fù)性高的這些數(shù)據(jù)顯示,我們的面罩系統(tǒng)具有很高的準(zhǔn)確性,能滿足腦部及面頸部腫瘤患者 IMRT的需要。面罩的精確性是否會隨著治療的進(jìn)行而變差是人們關(guān)注的熱點(diǎn)之一,有研究證實(shí),在放療的后期,面罩的精確性明顯低于前期。因此對于放療反應(yīng)敏感、進(jìn)食困難、體重減輕較多的患者,應(yīng)采用有力的支持療法,保持患者體重穩(wěn)定是保持面罩精確性的手段。

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