股骨遠(yuǎn)端骨折治療方法的選擇及療效分析

何順

(廣西壯族自治區(qū)富川縣人民醫(yī)院骨科,廣西 賀州 542700)

股骨遠(yuǎn)端骨折臨床上常見,特別是高能量損傷所致的骨折常累及關(guān)節(jié)面,暴力可引起股骨髁部及干骺端嚴(yán)重的粉碎性骨折,周圍軟組織嚴(yán)重挫傷,交叉韌帶斷裂,目前仍然是骨科治療難題,沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),且臨床療效仍有待進(jìn)一步提高。我院自 1995年 6月至 2008年 6月采用骨牽引、95°角髁鋼板、股骨髁解剖鋼板、動(dòng)力髁部螺釘、逆行髓內(nèi)釘、松質(zhì)骨螺釘、外固定架聯(lián)合松質(zhì)骨螺釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折 263例,對(duì)不同類型的骨折選擇不同的治療方法,分析臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 263例,其中男性 189例,女性 74例;年齡 16～83歲,平均 45歲。閉合性骨折 215例,開放性骨折48例。致傷原因:車禍傷 185例,跌傷 63例,墜落傷 15例。根據(jù) AO/ASIF分型分類 ,A型 105例 (A1型 34例 ,A 2型25例 ,A3型 46例 );B型 20例 (B1型 8例 ,B2型 5例 ,B3型7例 );C型 138例 (C1型 31例 ,C2型 48例 ,C3型 59例 )。合并心腦血管疾病、糖尿病或呼吸系統(tǒng)疾病等比較嚴(yán)重的內(nèi)科疾病兩種以上者26例。治療分組情況:骨牽引組(A組)15例,95°角髁鋼板組 (B組)20例,股骨髁解剖鋼板組 (C組 )108例,DCS組(D組)56例 ,逆行髓內(nèi)釘組(E組)37例,松質(zhì)骨螺釘組(F組)20例,外固定架聯(lián)合松質(zhì)骨螺釘組(G組)7例。骨折分型與治療選擇情況見表1。

表1 股骨遠(yuǎn)端骨折 263例分型與治療選擇情況(例)

1.2 治療情況 所有病人入院后,首先處理危及生命的損傷和并發(fā)癥,積極做好圍手術(shù)期的處理,評(píng)估手術(shù)耐受情況。攝術(shù)前常規(guī)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位照片,對(duì)粉碎性及移位明顯的骨折行 CT檢查,以了解骨折的類型、骨折在近關(guān)節(jié)面的情況及軟骨損傷情況,決定內(nèi)固定方式。對(duì)于不能耐受手術(shù)或者要求選擇保守治療的患者采用骨牽引治療。

1.3 手術(shù)方法 取仰臥位,抬高患側(cè)髖關(guān)節(jié)以利肢體內(nèi)旋。多數(shù)病人取外側(cè)切口,如骨折涉及關(guān)節(jié)面,切口向下延長(zhǎng)到脛骨結(jié)節(jié)。從肌間隔分離股外側(cè)肌向前向內(nèi)牽拉,顯露股骨遠(yuǎn)端,避免剝離內(nèi)側(cè)軟組織。如合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,先復(fù)位并固定髁間骨折。當(dāng)骨折復(fù)位后,于股骨遠(yuǎn)端外側(cè)使用 95°角髁鋼板、股骨髁解剖鋼板、動(dòng)力髁部螺釘?；驌?jù)骨折情況安置逆行髓內(nèi)釘、松質(zhì)骨螺釘及外固定架聯(lián)合松質(zhì)骨螺釘。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素,引流管根據(jù)引流量情況于 24～72 h拔除。骨折固定牢固,3～7 d進(jìn)行 CPM鍛煉;固定欠牢固,予石膏外固定 4～6周,指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌主動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后 1～3個(gè)月根據(jù)骨折愈合情況逐步加大患肢負(fù)重程度,骨折粉碎嚴(yán)重或延遲愈合、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者適當(dāng)延長(zhǎng)完全負(fù)重時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理應(yīng)用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

263 例獲得隨訪,隨訪時(shí)間 6個(gè)月～8年,平均 30個(gè)月。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥 58例,其中并發(fā)膝關(guān)節(jié)功能障礙 34例,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 7例,骨折畸形愈合 5例,內(nèi)固定斷裂 4例,膝內(nèi)、外翻 6例,感染 2例。根據(jù) Neer膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),各治療組臨床療效見表2,優(yōu)良率 77.5%,統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果:非參數(shù)檢驗(yàn) ,χ2值=13.697,df值=3,P=0.003,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同骨折類型療效情況見表3,統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果:非參數(shù)檢驗(yàn),χ2值=11.692,df值=3,P=0.008,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 股骨遠(yuǎn)端骨折 263例各組治療方法術(shù)后療效情況

3 討 論

股骨遠(yuǎn)端骨折包括髁上及髁間骨折,多數(shù)由高能量損傷所致,粉碎性骨折多見,常累及關(guān)節(jié)面,263例股骨遠(yuǎn)端骨折C型骨折占 138例。膝關(guān)節(jié)為負(fù)重關(guān)節(jié),骨折破壞了股骨髁與脛骨平臺(tái)、髕骨與股骨關(guān)節(jié)面的對(duì)應(yīng)關(guān)系,改變了膝關(guān)節(jié)正常的解剖軸與機(jī)械軸,破壞了膝關(guān)節(jié)正常的力學(xué)傳導(dǎo),如不能達(dá)到解剖復(fù)位,必將引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[1]。老年患者合并內(nèi)科疾病及骨質(zhì)疏松更是治療的難點(diǎn)。 A組 15例患者選擇骨牽引,主要原因是該組患者大多合并心腦血管疾病、糖尿病或呼吸系統(tǒng)疾病等比較嚴(yán)重的內(nèi)科疾病,有手術(shù)禁忌證,年齡高、骨質(zhì)疏松為其特點(diǎn)。采用骨牽引治療,患肢制動(dòng),骨吸收迅速升高,成骨受到抑制,骨鈣以 150～200 mg/d的速度丟失,每周丟失的骨鈣占全身骨量的 1%,骨密度可降至29%～36%。骨質(zhì)疏松的患者骨折愈合慢,需長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng),而肢體的制動(dòng)進(jìn)一步加重了骨質(zhì)疏松,甚至發(fā)生再骨折,這樣就形成了骨質(zhì)疏松—骨折—骨質(zhì)疏松惡性循環(huán)[2]。這也是本組治療效果不佳的原因。本組臨床療效評(píng)價(jià)優(yōu)良率 20%。目前股骨遠(yuǎn)端骨折的治療多以手術(shù)治療為主,常用的內(nèi)固定器械有逆行髓內(nèi)釘、動(dòng)力髁部螺釘、微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)、股骨髁解剖鋼板等,各種內(nèi)固定材料有其各自的生物力學(xué)特征及優(yōu)缺點(diǎn)[3]。

95°角髁鋼板組(B組)治療 20例 A型骨折患者,臨床療效評(píng)價(jià)優(yōu)良率 75%。股骨 95°角髁鋼板具有抗彎、抗扭、抗剪力及抗旋轉(zhuǎn)等作用,堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定既有利于骨折愈合,又為早期鍛煉膝關(guān)節(jié)創(chuàng)造了條件。主要的缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜、容易造成醫(yī)源性損傷。2000年后我們改用股骨髁解剖鋼板、動(dòng)力髁部螺釘及逆行髓內(nèi)釘治療。股骨髁解剖鋼板、動(dòng)力髁部螺釘操作簡(jiǎn)單,但術(shù)中要進(jìn)行較為廣泛的軟組織剝離,術(shù)后容易發(fā)生黏連,影響膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)。股骨髁解剖鋼板在各類型骨折中廣泛應(yīng)用,特別適合 C型骨折,其優(yōu)點(diǎn)是鋼板可以和股骨遠(yuǎn)端緊密貼附,使骨折達(dá)到滿意的對(duì)位,并且對(duì)骨缺損可以進(jìn)行植骨,C組 108例中臨床療效優(yōu)良率為80.5%。動(dòng)力髁部螺釘具有良好的力學(xué)穩(wěn)定性,有效降低了內(nèi)外翻發(fā)生率,但對(duì)骨質(zhì)疏松或髁間嚴(yán)重粉碎性骨折,置入較粗的主螺釘需去除一些骨質(zhì),因而大量松質(zhì)骨被刮除,使固定欠牢固,不利于骨折愈合,還容易造成螺釘松動(dòng)、退出[4]。D組 56例中臨床療效優(yōu)良率為 76.7%。采用 95°角髁鋼板、股骨髁解剖鋼板、動(dòng)力髁部螺釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折,臨床效果有顯著差異,但 95°角髁鋼板、DCS對(duì)骨折類型要求更為嚴(yán)格。

髓內(nèi)釘技術(shù)被稱為“生物性”內(nèi)固定技術(shù),對(duì)骨折的固定方式為中央型內(nèi)夾板固定,較符合人體生理特點(diǎn),有利于骨痂的塑形。中心固定在理論上優(yōu)于外固定,其可減少力臂,降低內(nèi)外翻成角及內(nèi)固定失敗的發(fā)生率[5]。 E組 37例中臨床療效優(yōu)良率為 86.4%,明顯優(yōu)于 95°角髁鋼板組、股骨髁解剖鋼板組和動(dòng)力髁部螺釘組,但未用于 C3型骨折的治療。C3型骨折因髁部本身粉碎嚴(yán)重,破壞了逆行釘入點(diǎn),如果應(yīng)用髓內(nèi)固定,可能會(huì)增加分離趨勢(shì),對(duì)髁部骨折不能有效固定,易發(fā)生應(yīng)力集中,導(dǎo)致髓內(nèi)釘折斷或骨折不愈合[6]。 7例 C3型嚴(yán)重開放性骨折患者,我們采用外固定架聯(lián)合松質(zhì)骨螺釘治療,臨床療效優(yōu)良率為 71.4%。外固定架可以多方向、多部位進(jìn)行調(diào)節(jié),術(shù)后還可做進(jìn)一步的調(diào)整,可同時(shí)起到骨折牽引、復(fù)位和固定的作用,克服了髁間分離和遠(yuǎn)端后移成角,使骨折達(dá)到滿意的復(fù)位,達(dá)到了保證髁部關(guān)節(jié)面的平整和骨折端力線正確的治療要求[7]。對(duì)于 B型單純股骨內(nèi)外髁骨折,單獨(dú)使用松質(zhì)骨拉力螺釘就能達(dá)到良好的復(fù)位及固定[8]。F組 20例中臨床療效優(yōu)良率為 95%,取得很好的療效。

在股骨遠(yuǎn)端骨折的各種類型中,B型骨折優(yōu)良率為90%,A型骨折為 84.7%,C型骨折為 68.1%。B型骨折療效最好,A型骨折次之,C型骨折最差,主要考慮 C型骨折的骨折線直接破壞關(guān)節(jié)面和干骺端,同時(shí)破壞了股骨遠(yuǎn)端的負(fù)重力線,即使行手術(shù)內(nèi)固定治療,也往往難以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整及正常的負(fù)重力線,從而導(dǎo)致術(shù)后骨關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)畸形。同時(shí) C型骨折的原發(fā)性創(chuàng)傷通常較嚴(yán)重,合并傷多,這些都直接影響術(shù)后療效。C3型骨折較 C1型骨折優(yōu)良率高的原因是我們大量采用了股骨髁解剖鋼板治療;外固定架聯(lián)合松質(zhì)骨螺釘治療 C3型嚴(yán)重開放性骨折效果也不錯(cuò),骨折愈合后無(wú)需二次手術(shù)取出內(nèi)固定,避免膝關(guān)節(jié)的再次損傷。

治療股骨遠(yuǎn)端骨折出現(xiàn)并發(fā)癥最多的是膝關(guān)節(jié)功能障礙,本組達(dá) 34例。為了提高療效,減少手術(shù)并發(fā)癥,應(yīng)用鎖定鋼板治療是一種新的內(nèi)固定方法。鎖定鋼板是一種生物學(xué)固定方法,該系統(tǒng)設(shè)計(jì)合理,配有良好的手術(shù)器械,手術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全。特別是對(duì)于股骨髁部這類嚴(yán)重的粉碎性骨折,由于鎖定鋼板本身的穩(wěn)定性,不必通過螺釘?shù)睦?qiáng)力將骨塊拉向鋼板以取得牢固的固定,復(fù)位后不存在復(fù)位丟失,可以較好地維持骨折的解剖復(fù)位,有助于骨折的順利愈合及膝關(guān)節(jié)晚期的功能恢復(fù)[9]。

為了提高股骨遠(yuǎn)端骨折的療效,減少術(shù)后并發(fā)癥,應(yīng)根據(jù)骨折的分型、內(nèi)固定的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、老年人普遍存在的骨質(zhì)疏松及合并多種內(nèi)科疾病的情況,提倡個(gè)性化的選擇治療方法。對(duì)于 A型骨折,優(yōu)先選擇逆行髓內(nèi)釘、動(dòng)力髁部螺釘、95°角髁鋼板(根據(jù)術(shù)者操作熟練程度);對(duì)于 B型骨折,選擇松質(zhì)骨螺釘;而 C型骨折,股骨髁解剖鋼板更能發(fā)揮作用;外固定架聯(lián)合松質(zhì)骨螺釘更適合治療 C3型嚴(yán)重開放性骨折。

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