退變性腰椎側(cè)凸PLIF手術前后腰椎矢狀面幾何相關性分析

盛錕琨,王宸,孔翔飛,茅祖斌,吳小濤

(1.東南大學醫(yī)學院,江蘇 南京 210009;2.東南大學 附屬中大醫(yī)院骨科,江蘇 南京 210009)

退變性腰椎側(cè)凸[1-2]常見于老年患者,隨著我國老年人口的快速增長,其發(fā)病率在逐年上升。后路腰椎短節(jié)段椎弓根釘固定、椎體間融合術[3]即PLIF手術治療退變性腰椎疾病時對合并的腰椎側(cè)凸有一定矯正作用,但是關于手術前后腰椎形態(tài)各參數(shù)的變化及各參數(shù)之間的相關性罕見報道。本研究對我科自2004年9月至2007年8月經(jīng)PLIF手術治療的57例退變性腰椎疾病合并腰椎側(cè)凸者手術前后腰椎形態(tài)及各參數(shù)之間的相關性進行回顧性分析,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2004年9月至2007年8月,東南大學附屬中大醫(yī)院骨科采用短節(jié)段PLIF手術治療退變性腰椎疾病合并腰椎側(cè)凸患者共218例。研究對象納入標準:(1)符合退變性腰椎側(cè)凸的診斷;(2)患者進行后路腰椎椎弓根釘固定、椎間植骨融合術;(3)椎弓根釘固定節(jié)段位于L2～5;(4)具備手術前后患者站立位標準姿勢腰骶椎正側(cè)位攝片;(5)隨訪時間至少2年。排除標準:(1)既往有任何脊柱手術史;(2)有骨盆、髖部及下肢骨科病史;(3)雙下肢不等長;(4)影像資料提示假關節(jié)形成。參照上述篩選標準57例患者入選,其中男27例,女30例,平均年齡65.7歲(33～81歲)?；颊咝g前均有嚴重的腰部、下肢疼痛及麻木或無力癥狀,久站及行走時明顯。32例有間歇性跛行,45例有神經(jīng)根刺激或感覺減退等神經(jīng)受損癥狀,28例有下肢肌無力。所有患者腰椎正側(cè)位X線攝片均顯示存在明顯的退行性改變和腰椎不穩(wěn)定、腰椎明顯的側(cè)凸、生理前凸減少或消失。

1.2 術前影像學數(shù)據(jù)

(1)腰椎前屈曲度(LL):L1椎體上終板平面與S1椎體上終板平面矢狀面之間夾角(前凸定義為“+”,后凸定義為“-”);(2)融合節(jié)段之上腰椎前屈曲度(LL above fusion,簡稱LLA):L1椎體上終板平面與高位固定椎體上終板平面矢狀面之間夾角;(3)融合節(jié)段之內(nèi)腰椎前屈曲度(LL within fusion,簡稱LLW):L1椎體上終板平面與低位固定椎體下終板平面矢狀面之間夾角;(4)融合節(jié)段之下腰椎前屈曲度(LL below fusion,簡稱LLB):低位固定椎體下終板平面與S1椎體上終板平面矢狀面之間夾角;(5)骶椎前傾角度(SS):S1椎體上終板平面與水平面矢狀面之間夾角。

本組患者影像資料皆在東南大學附屬中大醫(yī)院以相同X線機、由中高級技師操作、患者處于標準體位所得,術前LL平均為(33.1±15.7)°(-7.4°～60.3°),LLA平均為(8.7±11.4)°(-14.0°～38.1°),LLW平均為(23.4±14.4)°(-11.1°～52.3°),LLB平均為(9.0±6.3)°(-4.2°～26.0°),SS平均為(33.1±15.7)°(-7.4°～60.3°)。本組病例皆屬于腰椎短節(jié)段固定融合范圍,其中三節(jié)段固定2例,雙節(jié)段固定8例,單一節(jié)段固定47例;L3～44例,L4～553例;僅單側(cè)置入椎間融合器的有4例,置入雙側(cè)椎間融合器的有53例。

1.3 手術方法

57例均采用全身麻醉,采用俯臥位、腹部墊空、腰部后正中切口入路,常規(guī)X線透視定位下于責任椎間隙上下位椎弓根處置入椎弓根釘,選擇有下肢神經(jīng)癥狀的一側(cè)或雙側(cè)進行開窗減壓,去除增厚的黃韌帶,上下關節(jié)突部分或全部切除,松解神經(jīng)根,預彎固定棒使其彎曲程度盡可能滿足恢復腰椎前凸[4-5]的要求,將固定棒裝入椎弓根螺釘凹槽內(nèi),在凹側(cè)予以撐開,凸側(cè)適當加壓,矯正腰椎側(cè)凸,切開后縱韌帶,撐開椎間隙,處理椎體終板,取自體骨骨粒植入責任椎間隙,選擇合適的腰椎椎間融合器置入責任腰椎間隙,鎖緊所有固定系統(tǒng)。切口內(nèi)常規(guī)留置引流,術后48 h內(nèi)拔除。術后第2天開始行直腿抬高練習,術后根據(jù)情況指導患者進行康復功能鍛煉,所有患者佩戴胸腰圍3個月,分別于術后1、3個月及1、2、3、4、5年復查腰椎X線攝片隨訪。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 手術前后LL、LLA、LLW、LLB、SS的變化

本組患者腰椎矢狀面序列均得到良好的重建,平均隨訪40個月(23～60個月),隨訪期間腰椎矢狀面序列矯正度數(shù)及椎間隙高度無明顯丟失。

術后52例患者(91.2%)疼痛明顯緩解,下肢麻木、淺感覺減退、神經(jīng)源性間歇性跛行癥狀及體征消失,自訴生活質(zhì)量明顯提高?；卦L最后1次腰椎X線攝片示:術后LL、LLW、LLB、SS與手術前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01),術后LLA與手術前比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),見表1。

表1 手術前后LL、LLA、LLW、LLB、SS改變(±s)

表1 手術前后LL、LLA、LLW、LLB、SS改變(±s)

LL LLA LLW LLB SS術前33.1°±15.7°8.7°±11.4°23.4°±14.4°9.0°±6.3°28.3°±11.1°術后40.8°±10.8°10.0°±8.7°27.2°±10.1°14.2°±5.4°35.5°±8.2°t值4.6 1.4 2.9 10.6 4.6 P值 ＜0.01＞0.05＜0.01＜0.01＜0.01

2.2 手術前后各參數(shù)之間的相關性

通過分析手術前后患者影像學資料,我們得出:術前SS與術前LL、術后LL、LLA及LLW之間存在明顯的相關性(均P＜0.001);術后SS與術后LL、LLW及LLB之間存在明顯的相關性(均P＜0.001);術后LL與術前LLA、LLW及術后LLA、LLW之間存在顯著的相關性(均P＜0.001);術前SS與術后LLW之間、術后SS與術后LLA之間、術后LL與術前LLB及術后LLB之間相關性不明顯,見表2。

通過創(chuàng)建多重回歸模型,得出如下公式:

術后LL=-0.332術前LL+0.324術前SS-0.079術前LLA+0.749術前LLW+0.199術前LLB+23.878;

術后LL=0.097術前LL+0.278術后SS+0.113術后LLA+0.557術后LLW+0.279術后LLB+0.052;

術后LL=0.265術前SS-0.019術前LLA+0.445術前LLW+0.091術前LLB+24.464;

術后LL=0.264術后SS+0.124術后LLA+0.613術后LLW+0.321術后LLB-0.076。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示,PLIF手術前后LL、LLW、LLB、SS的差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01),而手術前后LLA的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),這與PLIF術后固定節(jié)段下方鄰近節(jié)段退變快于上方鄰近節(jié)段退變的理論[6]是一致的。本研究結(jié)果還顯示,PLIF手術在重建腰椎矢狀面序列過程中術前LLA、LLW、SS和術后LLA、LLW、SS對術后LL的大小有顯著影響,因為術后LLW絕大部分由手術過程決定,由此我們認為,術中使用的釘棒系統(tǒng)重建腰椎矢狀面曲度對腰椎矢狀面序列的恢復起主導作用。正常人的腰椎矢狀面曲度是由各個椎間隙的前屈曲度所組成的[7],它有一定的和諧性與整體性,這就特別提醒術者在手術過程中必須有效地確保術后LLW的大小。假如手術構建的LLW過小,術后LLB將會增大來補償LLW的不足,這將會引起術后鄰近節(jié)段應力增加、活動度加大、椎間隙不穩(wěn),導致鄰近節(jié)段加快退變,這一點從術后LL與SS顯著相關可以看出,即當LLW重建不夠時,LLB會增加來補償腰椎矢狀面前屈曲度的不足以維持腰椎矢狀面暫時的穩(wěn)定。

表2 手術前后LL、LLA、LLW、LLB、SS之間的相關性

PLIF手術治療退變性腰椎疾病合并腰椎側(cè)凸過程中骨盆形態(tài)對腰椎矢狀面序列重建有重要影響[8],從各參數(shù)之間相關性大小可以看出,手術前后SS與術后LL的相關性均顯著,與其他參數(shù)比較,SS是不能在PLIF手術過程進行調(diào)整的,因此術前SS的評估對重建足夠的腰椎矢狀面曲度是十分有幫助的。

我們認為,術前應通過評估患者腰椎影像學資料,測量各個相關參數(shù),根據(jù)正常人腰椎各個參數(shù)的回歸方程,初步確定術后LL的大小,再根據(jù)本課題所建立的多重線性回歸模型方程計算出術后LL大小,通過比較正常人與患者術后LL的差值多少,在術中從量的層面更好地重建合適的腰椎矢狀面前屈曲度。結(jié)合本組病例,我們認為,術中攝像定位對術中構建術后腰椎前屈曲度與骶椎傾斜度的一致性有積極意義,同時對避免術后固定節(jié)段下方鄰近節(jié)段的醫(yī)源性退變有主導作用。

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