臂叢復(fù)合頸叢麻醉在鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用

張永軍 鄭梅蘭 桂 春

(寧夏回族自治區(qū)平羅縣中醫(yī)院 寧夏平羅 753400，①平羅縣婦幼保健所)

鎖骨骨折的麻醉是比較復(fù)雜的麻醉，單一臂叢麻醉或頸叢麻醉均不能完全阻滯鎖骨區(qū)域的神經(jīng)，在手術(shù)過程中會(huì)引起患者不同程度的疼痛。為此筆者將臂叢復(fù)合頸叢神經(jīng)阻滯麻醉用于鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇鎖骨骨折手術(shù)患者90例，年齡18～70歲，男64例，女26例，ASAI或Ⅱ級(jí)。分為3組，I組臂叢阻滯麻醉;Ⅱ組頸叢阻滯麻醉;Ⅲ組臂叢復(fù)合頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，每組各30例。

1.2 方法

1.2.1 藥液配置。3組均使用0.5%左布比卡因(由珠海潤都民彤制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)H20050403)30mL+生理鹽水10mL配制成0.375%左布比卡因40mL(藥液中不加入腎上腺素)。

1.2.2 麻醉方法。麻醉開始前30分鐘給患者肌注咪達(dá)唑侖0.05mg/kg。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測 ECG、HR、NIBP、SPO2。I組麻醉方法:患者平臥肩下墊一薄枕，頭偏向健側(cè)，操作者常規(guī)消毒鋪單，左手示指固定在鎖骨上1.5cm斜角肌間溝處，右手持注射器接7號(hào)針頭沿前斜角肌外側(cè)緣臂叢神經(jīng)走行方向緩慢刺入，有突破感或異感后，固定針頭回抽無血液或腦脊液時(shí)將0.375%左布比卡因35mL緩慢注入并間斷回吸。Ⅱ組麻醉方法:患者體位同I組，由胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)與頸外靜脈交點(diǎn)下0.5cm處為穿刺點(diǎn)。皮膚常規(guī)消毒，7號(hào)針垂直刺入，抵至C4橫突退針少許，回抽無血液無氣體，注入0.375%左布比卡因10～12mL，再退至頸前筋膜下向頭側(cè)、足側(cè)及對(duì)側(cè)作一扇形阻滯，注入局麻藥各3～5mL。Ⅲ組麻醉操作過程分別同I組和Ⅱ組，藥液分別為:臂叢穿刺點(diǎn)注射0.375%左布比卡因15～20mL，頸叢0.375%注射左布比卡因3～5mL，再退至頸前筋膜下注入局麻藥3～5mL。

1.2.3 麻醉效果評(píng)估。優(yōu):完全無痛，術(shù)中不需輔用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥患者安靜;良:手術(shù)野無痛，但術(shù)中牽拉時(shí)患者訴不適或感疼痛，需輔用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥;差:手術(shù)野部分疼痛，阻滯不全，除輔用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥外，還需追加局麻藥或改全麻。記錄有無膈神經(jīng)阻滯、喉返神經(jīng)阻滯、局麻藥中毒反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

3組患者年齡、體質(zhì)量、骨折部位及手術(shù)時(shí)間等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組患者麻醉效果比較，Ⅲ組明顯較Ⅰ組、Ⅱ組好(P＜0.05)，見表1，Ⅰ組與Ⅱ組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組中，喉返神經(jīng)損傷各1例;Ⅰ、Ⅱ組膈神經(jīng)損傷各1例;Ⅱ、Ⅲ組出現(xiàn)霍納綜合征各1例，3組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表13 組患者麻醉效果比較(例，%)

3 討論

斜角肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯廣泛應(yīng)用于臨床，對(duì)外科常規(guī)進(jìn)行上肢某些手術(shù)起到了較滿意的效果，但也有一些麻醉效果不滿意的病例，在鎖骨手術(shù)時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)。特別是神經(jīng)阻滯常出現(xiàn)麻醉遲緩或不全。有人提出阻滯不全的原因是臂叢上、中、下三干的位置不同，且與皮膚距離各異。成人臂叢阻滯時(shí)穿刺深度在1.5～2.5cm較為合適。進(jìn)針深度過淺，藥液達(dá)不到臂叢鞘內(nèi)，過深有刺破胸膜頂?shù)目赡堋１蹍哺魃窠?jīng)干粗細(xì)不一，各神經(jīng)干周圍均有結(jié)締組織包圍。整個(gè)臂叢外周也有結(jié)締組織膜，通常稱此膜為臂叢鞘。各神經(jīng)干之間有一定距離，神經(jīng)干外膜與臂叢鞘之間有結(jié)締組織填充，這些結(jié)構(gòu)均可影響臂叢鞘內(nèi)局麻藥液的擴(kuò)散。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，鎖骨骨折單一臂叢阻滯或單一頸叢神經(jīng)阻滯不全的主要原因有2個(gè)方面[1，2]:①鎖骨上下軟組織神經(jīng)支配部分有分叉。頸叢神經(jīng)由C1～4脊神經(jīng)的前支組成，除C1脊神經(jīng)為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)外，C2～4均為后根感覺神經(jīng)纖維。頸淺神經(jīng)主要支配頭顱及胸肩的后部如披肩狀。深支則支配側(cè)面及前面的區(qū)域。臂叢神經(jīng)由C5～T1脊神經(jīng)組成，有時(shí)C4、T2脊神經(jīng)的細(xì)支也參與臂叢神經(jīng)的組成。鎖骨骨折手術(shù)區(qū)域的皮膚受頸淺叢分支鎖骨上神內(nèi)經(jīng)支配，而鎖骨周圍的肌肉筋膜幾乎都由臂叢神經(jīng)支配。部分起源于鎖骨內(nèi)側(cè)的胸大肌、部分起源于鎖骨外側(cè)的三角肌由臂叢神經(jīng)支配;起源于胸骨柄、鎖骨內(nèi)側(cè)端的胸鎖乳突肌及頸前區(qū)、第2肋以上的胸壁、鎖骨上窩、肩部等處的皮膚由頸叢神經(jīng)支配。因此，單純作肌間臂叢或頸叢阻滯往往有阻滯不完善或術(shù)中牽拉時(shí)感到不適和疼痛。②鎖骨骨折后局部出血，神經(jīng)鞘內(nèi)出現(xiàn)水腫，影響藥物的彌散，局部的腫脹造成了解剖的變異，而臂叢復(fù)合頸叢麻醉則避免了單一阻滯缺陷，達(dá)到協(xié)同的效果。

雖然兩點(diǎn)穿刺注射，但藥物的總劑量在臨床使用的安全范圍內(nèi)，沒有超過極量，所以并未增加并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及呼吸亦較平穩(wěn)。正確的穿刺點(diǎn)定位、熟練的穿刺技術(shù)是保證成功和避免發(fā)生意外的關(guān)鍵?？傊蹍差i叢聯(lián)合阻滯用于鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，麻醉阻滯的效果可靠，不增加不良反應(yīng)，是一種較為完善的麻醉方法，值得推廣應(yīng)用。

[1]柏樹令，應(yīng)大君.系統(tǒng)解剖學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.393－401

[2]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.1052 －1061