瑞芬太尼預(yù)處理對體外循環(huán)二尖瓣置換術(shù)患者圍術(shù)期心肌的保護(hù)作用

岑雁源 汪 飛 易仁合 林秋霞 劉瑞玉

(廣東省惠州市中心醫(yī)院麻醉科 廣東惠州 516001)

瑞芬太尼是一種新型超短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，對μ阿片受體有高度選擇性，對δ和κ阿片受體選擇性較低。Zhang等[1]的研究表明，在大鼠缺血心臟模型中，瑞芬太尼可以模擬缺血預(yù)處理(IPC)減輕心臟缺血后損傷，這種作用呈劑量依賴性。但瑞芬太尼預(yù)處理對二尖瓣置換術(shù)患者心肌缺血再灌注損傷的作用有待進(jìn)一步探討。本研究擬觀察瑞芬太尼預(yù)處理對體外循環(huán)二尖瓣置換術(shù)病人圍術(shù)期心肌的保護(hù)作用，為降低圍術(shù)期病人心血管并發(fā)癥及更合理地選擇麻醉用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期CPB下MVR患者40例，年齡50～63歲，男29例，女11例，體質(zhì)量63～92kg，身高161～179cm，體質(zhì)量指數(shù)23～30kg/m2，ASAⅡ微或Ⅲ級。隨機(jī)分為兩組(n=20):瑞芬太尼組(R組)和異丙酚組(P組)。納入條件:不同時進(jìn)行其他手術(shù);無陳舊性心梗病史，手術(shù)前至少24h無心肌酶增高，射血分?jǐn)?shù)40%～60%，對麻醉藥無過敏反應(yīng)史，術(shù)前28d內(nèi)未應(yīng)用瑞芬太尼或異丙酚，肝腎功能未見異常，術(shù)前未口服優(yōu)降糖或其他磺酞脈類降糖藥物。40例患者中合并糖尿病者5例(R組3例，P組2例)，合并高血壓者13例(R組8例，P組5例)，有長期吸煙史15例(R組8例，P組7例)。

1.2 方法 患者入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖，脈搏氧飽和度、鼻咽溫、有創(chuàng)動脈壓和呼氣未二氧化碳分壓，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置管測CVP。麻醉誘導(dǎo):靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1mg/kg、異丙酚0.5mg/kg、芬太尼5μg/kg、維庫溴銨0.12mg/kg，氣管插管后機(jī)械通氣。麻醉維持:P組靶控輸注異丙酚，血漿靶濃度2～3μg/L，靜脈輸注芬太尼2～3μg/(kg·h);R組關(guān)閉主動脈前4μg/(kg·min)的速率靜脈輸注瑞芬太尼5min，間隔5min后重復(fù)給藥，共3次。夾閉主動脈后靶控輸注異丙酚，血漿靶濃度2～3μg/L，芬太尼2～3μg/(kg·h);術(shù)中必要時追加維庫溴銨維持肌松。總體循環(huán)時間R組(120±27)min、P組(115±39)min;主動脈夾閉時間R組(64±21)min、P組(59±18)min;體外循環(huán)最低鼻咽溫R組(32.0±1.5)℃、P 組(31.9 ±1.8)℃;術(shù)中應(yīng)用芬太尼總量(μg)R 組(1258±260)μg，P組(1319±312)μg。術(shù)畢患者送至ICU，術(shù)后24h期間行Holter監(jiān)測，體溫恢復(fù)正常，循環(huán)穩(wěn)定即撤除呼吸機(jī)并拔除氣管導(dǎo)管。分別于切皮前、體外循環(huán)(CPB)前、CPB結(jié)束時、回ICU后即刻、6、12h記錄心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、心臟指數(shù)(CI)、體循環(huán)血管阻力(SVRI)。分別于麻醉誘導(dǎo)前、回ICU后即刻、6、12、24 h采集靜脈血，采用全自動生化分析儀測定血清心肌肌鈣蛋白I(cTnI)濃度，cTnI濃度檢測下限為0.2 ng/mL。記錄術(shù)后不良事件的發(fā)生情況，包括死亡、心肌梗死、心房纖顫、cTnI濃度＞2ng/mL和心肌缺血。術(shù)后24h期間 Holter監(jiān)測提示:ST段壓低＞1mm，持續(xù)超過1min，則定義為心肌缺血。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)和組間比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者一般情況和術(shù)中情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組各時點(diǎn)MAP、CVP、HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);與T0和P組比較，R組回ICU后各時點(diǎn)較CI高(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組各時點(diǎn)MAP、CVP、HR、CI和SVRI的比較(n=20，±s)

表1 兩組各時點(diǎn)MAP、CVP、HR、CI和SVRI的比較(n=20，±s)

注:與 T0比較，*P＜0.05;與 P 組比較，#P＜0.05

6h 12h MAP(mmHg) P 組 71.0 ±10 72.0 ±9.0 71.0 ±11.0 72.0 ±9.0 74.0 ±8.0 74.0 ±11.02.0 ±9.0 74.0 ±9.0 0.6 ±3.2 9.2 ±3.0指 標(biāo) 組別 切皮前即刻 CPB前即刻 CPB后即刻 回ICU后即刻R 組 74.0 ±12.0 70.0 ±10.0 71.0 ±10.0 73.0 ±13.0 7 CVP(cmH2O) P 組 10.0 ±2.1 11.2 ±3.4 10.8 ±4.0 9.0 ±1.8 1 R 組 11.4 ±2.5 12.0 ±2.3 12.3 ±4.1 10.5 ±3.0 11.3 ±2.3 10.±3.0 HR(次/min) P 組 62.0 ±9.0 59.0 ±10.0 67.0 ±8.0 60.0 ±11.0 61.0 ±7.0 68.0 ±10.0 R 組 64.0 ±11.0 62.0 ±8.0 69.0 ±10.0 65.0 ±12.0 63.0 ±9.0 66.0 ±11.0 CI(L.min－1m－2) P 組 2.5 ±0.4 2.4 ±0.5 2.6 ±0.5 2.6 ±0.4 2.5 ±0.4 2.5 ±0.5 R 組 2.6 ±0.4 2.6 ±0.7 2.7 ±0.5 2.9 ±0.3*# 2.8 ±0.4*# 2.8 ±0.6*#SVRI(dyn.s.cm－5m －2) P 組 1814.0 ±299.0 1742.0 ±315.0 1742.0 ±341.0 1808.0 ±376.0 1795.0 ±267.0 1823.0 ±410.0 R 組 1765.0 ±343.0 1771.0 ±298.0 1713.0 ±406.0 1784.0 ±333.0 1819.0 ±357.0 1800.0 ±364.0

兩組麻醉誘導(dǎo)前cTnI的濃度均低于可檢出的下限(0.2ng/mL)，記錄數(shù)值為0ng/mL。與P組比較，R組回ICU后各時點(diǎn)cTnI濃度降低(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組回ICU后各時點(diǎn)cTnI濃度的比較(ng/mL，±s)

表2 兩組回ICU后各時點(diǎn)cTnI濃度的比較(ng/mL，±s)

注:與 P 組比較，*P＜0.05

組別 n 即刻6h 12h 24h P組20 1.6 ±0.8 2.4 ±2.0 3.0 ±2.2 2.8 ±2.2 R 組 20 0.7 ±0.4* 1.5 ±0.7* 2.1 ±1.4* 1.9 ±1.1*

兩組患者術(shù)后均無死亡;兩組心肌梗死、房顫和心肌缺血的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);R組cTnI濃度＞2ng/mL發(fā)生率低于P組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不良事件發(fā)生率的比較(%，n=20)

3 討論

CPB下心內(nèi)直視手術(shù)由于心臟本身病變、麻醉、手術(shù)、溫度變化、缺血、缺氧、再灌注損傷，均可導(dǎo)致心肌細(xì)胞復(fù)極異常、功能受損、心肌收縮力下降，出現(xiàn)心功能衰竭、心律失常等確切的心肌損傷，因此本研究選擇該類手術(shù)患者作為心肌損傷臨床模型，有助于直接評價(jià)瑞芬太尼預(yù)處理對患者心肌的作用。

為了排除非處理因素對統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果的干擾，本研究在嚴(yán)格執(zhí)行納入條件的同時，對試驗(yàn)對象進(jìn)行隨機(jī)分組，在一般資料，術(shù)前心功能水平合并癥構(gòu)成比，病史及長期吸煙史情況構(gòu)成比，主動脈夾閉時間、體外循環(huán)時間、人工低溫、心臟停跳液情況及術(shù)中應(yīng)用芬太尼總量等非處理因素方面，保證兩組的均衡性，本研究結(jié)果也證明了這一點(diǎn)。為維持患者血液動力學(xué)平穩(wěn)，根據(jù)手術(shù)中傷害性刺激強(qiáng)度調(diào)節(jié)麻醉深度。cTnI是心肌纖維細(xì)肌絲上肌鈣蛋白復(fù)合物的阻滯蛋白質(zhì)，屬心肌結(jié)構(gòu)蛋白，分子量較CK－MB小，且含量豐富，cTnI在其他組織中并不表達(dá)，是心肌特有的一種受損調(diào)節(jié)蛋白，對心肌因缺血、缺氧引起的損傷具有高度特異性和敏感性，是檢測心肌損傷的特異性指標(biāo)[2]。一般情況下，患者血清cTnI濃度＞0.6ng/mL時，則診斷心肌梗死。本研究中，由于存在心臟手術(shù)和體外循環(huán)因素對心肌的影響，因此診斷術(shù)后并發(fā)心肌嚴(yán)重?fù)p傷時的標(biāo)準(zhǔn)為血清cTnI＞2hg/ml(升高至3倍以上)。Murry等[3]的研究表明，心肌經(jīng)歷一次或多次短暫缺血后，對隨后發(fā)生的長時間缺血有較好的耐受力，可減輕不可逆組織損傷、減慢ATP消耗速度，減少再灌注期心律失常的發(fā)生，從而提出了缺血預(yù)適應(yīng)的概念。缺血預(yù)適應(yīng)現(xiàn)象可能與阿片樣物質(zhì)及受體有關(guān)。Schultz等[4]在開胸大鼠的心肌梗死模型研究中發(fā)現(xiàn)，靜脈注射嗎啡可以模仿缺血預(yù)處理而具有減少心肌梗死區(qū)的作用。Kato等[5]的研究表明，阿片樣物質(zhì)可通過激活阿片受體減輕心肌缺血再灌注損傷。

本研究結(jié)果表明，與異丙酚麻醉組比較，瑞芬太尼麻醉組術(shù)后血清cTnI濃度＞2ng/mL發(fā)生率及術(shù)后24h期間血清cTnI濃度水平明顯降低，CI顯著增加，提示瑞芬太尼預(yù)處理明顯地減輕了心肌損傷程度，改善了心臟功能，產(chǎn)生明顯的心肌保護(hù)作用。

瑞芬太尼預(yù)處理減輕心肌損傷改善心肌功能，機(jī)制與阿片受體有關(guān)[6]，瑞芬太尼減輕心肌缺血后損傷是通過心肌上的δ和κ阿片受體，心肌外的μ阿片受體也可能參與了其中的作用。阿片酞類物質(zhì)不能直接透過心肌細(xì)胞膜，只能與心肌細(xì)胞膜上的阿片受體相結(jié)合，阿片受體屬于G蛋白耦聯(lián)受體，在缺血預(yù)處理早期保護(hù)階段，短暫的心肌缺血后啟動心臟的自我保護(hù)機(jī)制，釋放觸發(fā)劑(內(nèi)源性阿片酞)，與心肌細(xì)胞膜上的阿片受體結(jié)合，通過Gi蛋白的耦聯(lián)作用抑制腺苷酸環(huán)化酶，使得細(xì)胞內(nèi)環(huán)腺苷酸濃度下降，激活一系列蛋白激酶，包括蛋白激酶G、蛋白酪氨酸激酶、絲裂原活化蛋白激酶等，經(jīng)過蛋白磷酸化作用，激活細(xì)胞膜 ATP敏感鉀通道，從而減輕缺血損傷。Valtchanova等[7]研究表明，δ、κ阿片受體在IPC中發(fā)揮不同的有益作用，δ、κ阿片受體在IPC中產(chǎn)生的作用雖不同，但卻通過共同的分子信號轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制發(fā)揮作用。Fryer等[8]研究表明，阿片樣物質(zhì)在大鼠缺血再灌注損傷模型中能產(chǎn)生延遲性心臟保護(hù)作用。

綜上所述，對體外循環(huán)下二尖瓣置換術(shù)患者，瑞芬太尼預(yù)處理可產(chǎn)生明顯的心肌保護(hù)作用。

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