73例絕經(jīng)后陰道出血原因及護(hù)理措施

林秀云

（龍巖市婦幼保健院婦產(chǎn)科，福建龍巖 364000）

絕經(jīng)后陰道出血（PMB）是指生理性絕經(jīng)1年以上的陰道出血或血性白帶，是老年婦女最常見的癥狀之一。其中惡性病變多為子宮內(nèi)膜腺癌、宮頸癌；良性病變多為老年性陰道炎、宮頸糜爛或息肉、宮內(nèi)節(jié)育器、子宮肌瘤等。還有婦女因服用雌激素或外用雌激素藥物后亦可引起絕經(jīng)后出血。我院2008年1月-2009年6月收集婦科門診及住院的絕經(jīng)后陰道出血73例，對其病因作回顧性分析及護(hù)理措施報告如下。

1 資料及診斷

1.1 一般資料 73例絕經(jīng)年齡最早46歲，最晚55歲，平均51.2歲；就診年齡50-80歲；陰道出血1-2次，以出血10d內(nèi)就診者居多。絕經(jīng)2-26年出現(xiàn)陰道出血，其中2-5年33例，占45.1%；絕經(jīng)6-10年者14例，占19.2%；絕經(jīng)10-15年者18例，占24.7%；絕經(jīng)大于15年者8例，占10.9%。

1.2 診斷依據(jù) 炎癥根據(jù)其臨床表現(xiàn)及陰道分泌物涂片，其他疾病均根據(jù)病理檢查結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。73例PMB病因統(tǒng)計(jì)見表l。隨著年齡的增長，絕經(jīng)時間的延長，惡性腫瘤的發(fā)生危險性增大；經(jīng)卡方檢驗(yàn)，差異有顯著性（x2=17.75，P＜0.01），見表2。由內(nèi)分泌作用引起PMB者16例，占21.9%，其中絕經(jīng)5年內(nèi)出血者13例，占82.5%；而絕經(jīng)≥6年出血者3例，占17.5%，差異有顯著意義（x2=9.04，P＜0.01），見表3。

表1 73例PMB病因

表2 絕經(jīng)年限與惡性腫瘤的關(guān)系

表3 絕經(jīng)年限與內(nèi)分泌所致PMB的關(guān)系

2 原因

對于就診的PMB患者，首先應(yīng)全面詳細(xì)的詢問病史，如是否服用過雌激素藥物，及應(yīng)用劑量大小。其次，全面的婦科檢查，外陰有無血染、炎癥體征、尿道口有無贅生物；窺器檢查，宮頸是否有糜爛，陰道壁有無腫物，陰道內(nèi)有無異常分泌物。再有，宮頸刮片脫落細(xì)胞學(xué)檢查，對于宮頸刮片陽性，發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞者，有必要作宮頸多點(diǎn)活檢。診斷性刮宮，是子宮內(nèi)膜癌簡便首選的初篩手段；而官腔鏡檢查，對PMB病因及病理檢查較準(zhǔn)確。其他，B超檢查，簡便、無創(chuàng)傷，可反復(fù)使用，做動態(tài)觀察。腹腔鏡檢查，了解盆腔有無腫瘤，如發(fā)現(xiàn)腫瘤可做病理活檢。對于上述檢查未發(fā)現(xiàn)異常者，可做雌孕激素水平測定，輔助對功能性卵巢腫瘤的診斷。對可疑血液病者做血液病相關(guān)檢查。綜合多項(xiàng)檢查，尋找出血部位及病因以便做出正確診斷，及早治療。

2.1 內(nèi)外生殖器炎癥 本組因炎癥引起出血者29例，占39.7%，其中子宮頸炎17例。宮頸黏膜柱狀上皮覆蓋處，因上皮層薄，抵抗力弱，病原體侵入子宮頸黏膜即柱狀上皮所覆蓋處，加之宮頸黏膜皺襞多，病原體潛藏此處，感染不易清楚，往往形成慢性宮頸炎。另外，絕經(jīng)后卵巢功能減退，雌激素水平不足，陰道黏膜萎縮，上皮細(xì)胞內(nèi)糖原含量減少，陰道內(nèi)PH值升高，易受細(xì)菌感染，引起生殖器炎癥，導(dǎo)致出血，這種由炎癥引起的PMB一般出血量不多。因此，對老年婦女進(jìn)行衛(wèi)生宣傳，加強(qiáng)炎癥的預(yù)防和治療是一項(xiàng)重要工作，婦女病普查是有效的措施。

2.2 內(nèi)分泌原因 PMB16例，占21.9%，其中以增生性子宮內(nèi)膜較常見。這表明在絕經(jīng)后，子宮內(nèi)膜仍有相當(dāng)長時間可受雌激素刺激。婦女絕經(jīng)后因卵巢生理性功能減退，雌激素不斷下降，直到不能引起子宮內(nèi)膜發(fā)生撤退性出血（withdrawalbleeding），而月經(jīng)停止。絕經(jīng)后雌激素主要來源為卵巢的間質(zhì)和腎上腺間質(zhì)，腎上腺分泌雄烯二酮轉(zhuǎn)化為雌酮，量雖小，但其持續(xù)存在具有累積作用，可使子宮內(nèi)膜發(fā)生增生反應(yīng)，甚至出現(xiàn)增生過長，一旦雌激素水平有波動，即可引起出血。一般在絕經(jīng)初的幾年中發(fā)生，但有時患者由于更年期綜合征（dimaeteric syndrome），采用激素替代療法（HRT），服用E類藥物可引起PMB。由內(nèi)分泌作用所致的PMB中，絕經(jīng)時間短的占比例較大，可能由于絕經(jīng)時間愈短，子宮內(nèi)膜對雌激素敏感度較高所致。

2.3 婦科惡性腫瘤 由惡性腫瘤所致的PMB病例有所下降，國內(nèi)文獻(xiàn)報道為20%左右。如絕經(jīng)時間過久，年齡過大，再出現(xiàn)陰道出血，則屬異常 （排除服用E類藥物外），需進(jìn)一步檢查有無功能性卵巢腫瘤及惡性腫瘤。子宮內(nèi)膜癌易侵犯子宮內(nèi)膜血管，宮頸癌常累及鄰近組織，二者都可引起出血。在年齡較大的人群中，子宮內(nèi)膜癌引起的PMB所占比例較高，有調(diào)查發(fā)現(xiàn)80歲以上的婦女如出現(xiàn)子宮出血，則診斷子宮內(nèi)膜癌出血的可能性約為60%。所以年齡較大，絕經(jīng)時間大于5年者應(yīng)提高警惕，積極采取必要的檢查手段及治療手段。

3 護(hù)理

3.1 護(hù)理宣教 一旦確診為惡性腫瘤，護(hù)士應(yīng)在詳細(xì)了解患者的基礎(chǔ)上做好心理護(hù)理，否則會引起患者嚴(yán)重的心理障礙[1]。

3.2 心理護(hù)理 當(dāng)患者確診為子宮內(nèi)膜癌或?qū)m頸癌后，多數(shù)心理上難以承受惡性刺激，加上行子宮和卵巢切除后，由于機(jī)體內(nèi)分泌發(fā)生變化，可引起情緒波動，表現(xiàn)出明顯的焦慮、抑郁心理[2]。護(hù)士應(yīng)多給予同情和照顧，應(yīng)提供安靜、舒適的環(huán)境，允許家屬陪伴，不要勉強(qiáng)患者與他人交談，尊重她們的意見和日常生活習(xí)慣，體諒患者的矛盾心情。護(hù)士應(yīng)深切理解患者的心理變化，體貼患者，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，給予誠摯的安慰，鼓勵患者把不快情緒發(fā)泄出來，并給予適當(dāng)?shù)那楦兄С帧?/p>

3.3 家屬做好配合 護(hù)士充分利用每次接觸患者、家屬的機(jī)會，主動與她們溝通，了解患者丈夫的心理，及時更正其對宮頸癌患者錯誤的看法，使丈夫更加愛妻子[3]。同時，鼓勵家屬理解、關(guān)心、照顧妻子，并給予感情支持。

3.4 加強(qiáng)保護(hù)性醫(yī)療制度 一般情況下，不將真實(shí)病情告訴患者，如遇心理承受能力較強(qiáng)且已知疾病診斷者，可以在適當(dāng)?shù)臅r候，用適當(dāng)?shù)姆绞脚c言語告訴病情，使其正確對待。密切配合醫(yī)護(hù)人員的治療與護(hù)理，耐心解釋治療的安全性與必要性。介紹目前宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌的治愈情況，促使患者穩(wěn)定情緒，樹立治療信心[4]?；熯^程中及時向患者解釋各種治療可能發(fā)生的不良反應(yīng)及預(yù)防方法，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)[5]。

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