3-D CEMRA左心房和肺靜脈成像在心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)中的價(jià)值及應(yīng)用

陳方宏，袁建華，李玉梅，丁忠祥

（浙江省人民醫(yī)院放射科，浙江 杭州 310004）

心房顫動(dòng)異位興奮灶的分布部位肺靜脈占70%~95%，在房顫根治術(shù)中，環(huán)靜脈線性消融術(shù)是近年來占主流的介入治療方法。進(jìn)行射頻消融術(shù)，了解肺靜脈與左心房連接的解剖關(guān)系非常重要，關(guān)系到療效及與預(yù)后的評價(jià)。本文就3.0T磁共振增強(qiáng)MRA對肺靜脈-左心房成像的結(jié)果進(jìn)行解剖研究，并結(jié)合臨床分析其應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

選擇我院 2006年 5月～2008年11月間行 3.0T增強(qiáng)MRA左心房-肺靜脈成像共43例。房顫組19例，臨床診斷原發(fā)性房顫，其中男16例，女3例，年齡26~82歲，平均64.5歲；非房顫組24例，臨床診斷為高血壓15例，主動(dòng)脈瘤3例，不明原因胸痛6例，其中男18例，女6例，年齡 30~78歲，平均年齡67.3歲。

使用Siemens 3.0T MR機(jī)（Trio）。掃描過程：首先經(jīng)靜脈注射馬根維顯2ml，連續(xù)掃描，測量造影劑到達(dá)左心房的時(shí)間。3D CE-MRA采用8通道線圈。3D小角度激發(fā)快速梯度回波序列（3D FLASH）冠狀面掃描，TR 2.53ms，TE 1.03ms，反轉(zhuǎn)角15°，視野（FOV）400mm×400mm，層厚1.1mm，共96層。使用高壓注射器注射對比劑馬根維顯30ml，速率2～3ml/s，注射完畢后用30ml生理鹽水沖管。掃描延遲時(shí)間根據(jù)團(tuán)注測試對比劑到左心房的循環(huán)時(shí)間來計(jì)算。掃描延遲時(shí)間=對比劑到達(dá)左心房的時(shí)間-K空間時(shí)間+對比劑注射時(shí)間/2。延遲時(shí)間為4～6s，第一期掃描完成后，為保證檢查成功，間隔5s后進(jìn)行第二期掃描，每次掃描時(shí)間為18s。掃描后再進(jìn)行表面重建（SSD）及最大密度投影（MIP）。

2 結(jié)果

43例患者完成3.0T增強(qiáng)MRA掃描，未出現(xiàn)不良反應(yīng)，均清晰顯示雙側(cè)肺靜脈和左心房形態(tài)。房顫組19例共顯示肺靜脈83支，發(fā)現(xiàn)變異3種共9例，占47.4%（9/19），左右中肺靜脈和左側(cè)上下靜脈共干注入左心房，其中最常見的是右中肺靜脈7例，占36.8%（7/19）；左中靜脈1例；左側(cè)上下靜脈共干注入左心房1例。非房顫組24例共顯示肺靜脈108支，發(fā)現(xiàn)兩種變異共12例，占50%（12/24），其中右中肺靜脈9例，左中肺靜脈3例。

在原始圖像上分別測量了所有房顫組肺靜脈注入左心房處的上下徑，右上肺靜脈為10.9~27.7mm，平均（19.6±5.3）mm；右下肺靜脈為14.1~24.8mm，平均（17.9±2.7）mm；左上肺靜脈為13.2~21.8mm，平均 （18.2±2.2）mm；左下肺靜脈為11.1~18.2mm，平均 （15.3±2.0）mm；右肺中靜脈為 5.6~ 10.1mm，平均7.9mm；1例左中肺靜脈上下徑為6.6mm；1例左側(cè)上下靜脈共干上下徑為25.2mm（圖1～5）。

非房顫組右上肺靜脈上下徑為8.7~22.4mm，平均（15.4± 3.4）mm；右下肺靜脈上下徑為11.2~19.7mm，平均（15.0±2.0）mm；左上肺靜脈上下徑為10.3~20.7mm，平均（15.8±2.4）mm；左下肺靜脈上下徑為10.2~17.5mm，平均（14.3±2.1）mm；右肺中靜脈上下徑為4.2~9.8mm，平均6.5mm；3例左中肺靜脈上下徑為5.2~6.3mm。房顫組各肺靜脈的上下徑均大于非房顫組，經(jīng)t檢驗(yàn)除左下肺靜脈無顯著性差異外（t=1.5，P>0.05），右上、右下、左上3支靜脈間均有顯著性差異（t=3.1，P<0.01；t=4.1，P<0.01；t=3.4，P<0.01）。

所有病例的左心房顯示良好，左心房耳部顯示清晰，均未見血栓。并測量了左心房的左右徑及上下徑。房顫組左心房上下徑為48.1~71.5mm，平均 （60.3±6.2）mm；左右徑為48.7~89.6mm，平均（70.8±10.8）mm。非房顫組左心房上下徑34.5~40.7mm，平均（36.9±1.9）mm；左右徑為37.4~42.8mm，平均（40.0±1.6）mm。房顫組左房內(nèi)徑明顯大于非房顫組，兩組間左房左右徑及上下徑經(jīng)t檢驗(yàn)均有顯著性差異（t=13.9，P< 0.01；t=17.4，P<0.01）。

3 討論

房顫是臨床常見疾病，可以是無器質(zhì)性病變的孤立性房顫，也可以是繼發(fā)于其他疾病，如高血壓病、心瓣膜病等。房顫臨床上除表現(xiàn)心悸外，還有因心輸出量下降引起的一系列臨床癥狀。以前臨床都是通過藥物治療，但難以根治。近年來通過微創(chuàng)方法經(jīng)靜脈插管射頻消融術(shù)治療房顫取得了很好的療效。文獻(xiàn)報(bào)道肺靜脈在房顫的觸發(fā)過程中起著極其重要的作用，大部分陣發(fā)性房顫均起源于肺靜脈，因此了解肺靜脈與左心房的連接關(guān)系在房顫射頻消融術(shù)前至關(guān)重要。

肺靜脈的顯示方法有多種，有CTA、TEE、肺靜脈造影及MRA。CTA是經(jīng)靜脈注入造影劑，再進(jìn)行快速CT掃描，可清楚顯示肺靜脈與左心房。TEE、肺靜脈造影均為有創(chuàng)檢查。MRA能清楚顯示左心房及肺靜脈，并可以經(jīng)過三維重建得到不同方位的左心房及肺靜脈圖像。左心房-肺靜脈MRA成像主要優(yōu)點(diǎn)有：①掃描速度較低場磁共振快，屏氣時(shí)間短，呼吸困難的病人也可進(jìn)行檢查。②經(jīng)工作站后處理可以得到多方位心房與肺靜脈關(guān)系的成像方式，并可以從多種角度來測量肺靜脈和左心房。③無X線輻射。④與CTA比較除無X線輻射外，還具有無碘劑的副作用。⑤是無創(chuàng)檢查。

有關(guān)肺靜脈與左心房的關(guān)系在臨床的研究尚處于起步階段，在影像方面，國內(nèi)主要使用多排螺旋CT來顯示左心房與肺靜脈的關(guān)系。國外文獻(xiàn)Kato等[1]報(bào)道肺靜脈與左心房連接有6種變異：左肺靜脈短共干；左肺靜脈長共干；左最上肺靜脈和右上肺靜脈分別單獨(dú)匯入左心房；右側(cè)有3支肺靜脈單獨(dú)匯入左心房；右中靜脈呈雙支注入左心房；右側(cè)4支肺靜脈注入左心房，所有肺靜脈變異占38%。郭曦等[2]也報(bào)道了6種變異，共232例（包括房顫患者和非房顫患者），變異率16.8%，其中最常見的是右中肺靜脈。本組共發(fā)現(xiàn)肺靜脈變異21例，其中房顫組9例共3種，占47.3%（9/19），房顫組中變異最多的是右中肺靜脈單獨(dú)匯入左心房7例占 36.8%（7/ 19）。有假說認(rèn)為房顫與肺靜脈的直徑有關(guān)，并認(rèn)為肺靜脈開口直徑的擴(kuò)大與這里的異位灶點(diǎn)的分布有對應(yīng)關(guān)系。不管肺靜脈直徑與異位灶點(diǎn)有沒有關(guān)系，術(shù)前明確肺靜脈匯入左心房的位置及準(zhǔn)確測量肺靜脈匯入左心房處的直徑，對射頻消融有很大的幫助。本組測量的房顫組肺靜脈最大的是右上肺靜脈，上下徑平均為19.6mm；其次為左上肺靜脈，上下徑平均18.2mm；右下肺靜脈上下徑平均17.9mm；左下肺靜脈上下徑平均15.3mm。非房顫組靜脈的上下徑要小于房顫組，除左下肺靜脈無顯著性差異外，其余3支靜脈兩組間均有顯著性差異。說明房顫不僅可引起左心房的擴(kuò)大，也可導(dǎo)致肺靜脈入口的擴(kuò)大。掃描的體位是冠狀位掃描，因此我們測量的是上下徑。測量肺靜脈的上下徑應(yīng)在原始圖像上測量，可以準(zhǔn)確定位測量，而且精確度高。在表面重建圖像上雖然可以進(jìn)行各方位的測量，但由于不同角度易造成與左心房重疊而測量的數(shù)據(jù)不精確。SSD圖像可以很好地顯示肺靜脈與左心房的連接關(guān)系。術(shù)前充分了解肺靜脈的解剖結(jié)構(gòu)不僅可以減少透視時(shí)間以降低患者和醫(yī)生的輻射時(shí)間，還可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前了解肺靜脈的結(jié)構(gòu)，可以明顯減少射頻術(shù)中患者X線輻射時(shí)間從平均62min減少到49min[3-4]。如術(shù)中想了解肺靜脈的結(jié)構(gòu)，就需要進(jìn)行肺靜脈造影，而且還容易遺漏變異的肺靜脈；術(shù)前進(jìn)行左心房-肺靜脈的CTA同樣也增加了患者的X線照射劑量。因此，使用CE-MRA不僅可以減少術(shù)者及患者在術(shù)中的輻射時(shí)間，還可以避免患者術(shù)前的輻射。

房顫患者有不同程度的左心房增大，房顫組左心房的內(nèi)徑明顯大于非房顫組，兩者間有顯著性差異。左心房內(nèi)徑的擴(kuò)大已經(jīng)普遍被認(rèn)為是射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，術(shù)前了解心房的大小對判斷療效有很大的幫助。使用MRA能精確測量左心房各個(gè)方向的大小。房顫組測量的左心房上下徑為48.1~71.5mm，平均 （60.3±6.2）mm；左右徑為48.7~ 89.6mm，平均（70.8±10.8）mm。

肺靜脈-左心房MRA成像可清晰顯示左心房的結(jié)構(gòu)及與肺靜脈的連接關(guān)系，為房顫射頻消融術(shù)前提供詳細(xì)的左心房與肺靜脈的形態(tài)學(xué)信息，不僅可以減少透視時(shí)間以降低患者和醫(yī)生的輻射時(shí)間，還可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。精確測量左心房的大小，有利于評價(jià)射頻消融術(shù)的療效，對術(shù)前判斷遠(yuǎn)期療效有很大幫助。

[1]Kato R,Lickfett L,Meininger G,et al.Pulmonary vein anatomy in patientundergoing catheterablation ofatrialfibrillation: lessons learned by use of magnetic resonance imaging[J].Circulation,2003,107:2004-2010.

[2]郭曦，呂飆，張兆琪，等.64層螺旋CT左心房和肺靜脈成像在心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)中的價(jià)值和應(yīng)用[J].中華放射學(xué)雜志，2008，42（2）：136-140.

[3]Heist EK,Chevalier J,Holmvang G,et al.Factors affecting error in integration of electroanatomic mapping with CT and MR imaging during catheterablation of atrial fibrillation[J].J Interv Card Electrophysiol,2006,17:21-27.

[4]Kistler PM,Rajappan K,Jahngir M,et al.The impact of CT image integration into an electroanatomic mapping system on clinical outcomes of catheter ablation of atria fibrillation[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2006,17:1093-1101.