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    腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)患者的護(hù)理

    2010-04-13 11:54:11李秀勤朱玉清王紅貞
    實用醫(yī)藥雜志 2010年2期
    關(guān)鍵詞:腹膜二氧化碳血壓

    尚 嚴(yán),李秀勤,朱玉清,王紅貞,馮 普

    腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小,痛苦小,恢復(fù)快,療效好的特點,是一項較先進(jìn)的微創(chuàng)外科技術(shù),已成為腎上腺腫瘤首選治療方法。筆者所在醫(yī)院自2005-05~2008-12開展腹腔鏡技術(shù)治療腎上腺切除術(shù)14例,13例成功?,F(xiàn)將14例腹腔鏡腎上腺腫瘤切除患者圍手術(shù)期護(hù)理情況報告如下。

    1 臨床資料

    本組14例。男5例,女9例;年齡24~66歲,平均40歲。術(shù)前根據(jù)典型臨床癥狀,查血、查尿、生化和CT及MRI診斷,均為腎上腺腫瘤。其中原發(fā)性醛固酮增多癥5例,皮質(zhì)增生癥3例,無功能腺瘤3例,嗜鉻細(xì)胞瘤3例。左側(cè)10例,右側(cè) 4例,腫瘤大小 1.0 cm×1.4 cm~4.5 cm×5.2 cm。

    2 護(hù) 理

    2.1 術(shù)前護(hù)理

    2.1.1 健康教育 腹腔鏡手術(shù)是泌尿外科一項比較新的手術(shù),患者及家屬對知識不了解,術(shù)前應(yīng)加強與患者及家屬之間的溝通,多介紹做過腹腔鏡手術(shù)患者的恢復(fù)情況。通過交流與患者及家屬取得共識,使其正確對待手術(shù),樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,同時對術(shù)后的繼續(xù)治療有一定的心理準(zhǔn)備。

    2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 ①積極配合醫(yī)師做好術(shù)前各項常規(guī)檢查并密切觀察患者的各項生命體征及維持其穩(wěn)定。對懷疑嗜絡(luò)細(xì)胞瘤的患者尤其注意其血壓情況,術(shù)前遵醫(yī)囑降壓擴容,準(zhǔn)備要完善。原發(fā)性醛固酮增多癥患者術(shù)前糾正低鉀及行降血壓處理,皮質(zhì)醇增多癥患者術(shù)前1 d開始補充皮質(zhì)激素,術(shù)前備氫化可的松;②皮膚準(zhǔn)備:腹腔鏡手術(shù)前要讓患者注意會陰部及臍部的清潔,尤其是臍部周圍,術(shù)前指導(dǎo)患者用肥皂水反復(fù)清洗臍部及會陰部皮膚,并按腎手術(shù)常規(guī)備皮,剃除毛發(fā)行皮膚準(zhǔn)備;③胃腸道準(zhǔn)備:按全麻手術(shù)常規(guī)要求術(shù)前12 h禁食,6 h禁水,為防止腹腔鏡手術(shù)后腹腔有致腸損傷、腸麻痹和腹膜炎的發(fā)生,囑患者于前1 d進(jìn)食少渣,少脹氣類食物,并于術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸各1次,術(shù)晨留置胃管、尿管,防止術(shù)中嘔吐及腹脹發(fā)生,并避免受涼,防治呼吸道炎癥,戒煙酒2周,并指導(dǎo)患者提前鍛煉有效咳嗽及呼吸。

    2.2 術(shù)后護(hù)理

    2.2.1 常規(guī)觀察與護(hù)理 ①密切觀察患者生命體征尤其是心率和血壓的變化,防止出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)激素不足的表現(xiàn),給予及時補充糖皮質(zhì)激素,以維持心率血壓的穩(wěn)定,并逐步減量,本組3例患者曾出現(xiàn)過皮質(zhì)功能不足的表現(xiàn),通過及時補充激素治療后好轉(zhuǎn);②腹腔鏡手術(shù)采用全身麻醉,麻醉未清醒時,患者應(yīng)去枕頭偏向一側(cè),以防止嘔吐物引起呼吸道阻塞,術(shù)后應(yīng)常規(guī)低流量吸氧,促進(jìn)腹腔二氧化碳排出,持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度,至患者完全清醒后,鼓勵患者呼吸及幫其叩背,促進(jìn)痰液排出,術(shù)后6 h即可給予半臥位,以促進(jìn)腸蠕動并利于引流管引流[1]。

    2.2.2 引流管的護(hù)理 術(shù)后患者均按常規(guī)留置胃管、尿管及腹膜后引流管,應(yīng)隨時保持引流管通暢,防止扭曲、脫落及受壓,用手?jǐn)D捏1次/1~2 h,每日更換引流袋,留置尿管期間需用1∶1 000新潔爾滅擦洗尿道外口2次/d。擦洗時注意無菌操作。嚴(yán)密觀察腹膜后引流管引流液的顏色性質(zhì)及量,如果持續(xù)出現(xiàn)引流液顏色鮮紅應(yīng)立即報告醫(yī)師并加強觀察。

    2.2.3 術(shù)后飲食及活動的護(hù)理 患者由于疾病及手術(shù)創(chuàng)傷,營養(yǎng)狀況通常較差,營養(yǎng)不良也會影響切口愈合,應(yīng)加強飲食護(hù)理,對患者的組織修復(fù)及提高抗感染能力十分重要。一般患者無腹脹24 h后可給予流質(zhì)飲食,48 h后進(jìn)半流食飲食,第3天可進(jìn)普食。拔除各引流管后應(yīng)鼓勵患者早期下床活動以減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及利于早日康復(fù)。

    3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

    3.1 出血 術(shù)后出血多因損傷腎血管,鈦夾未夾住滑脫及小血管出血,少見穿刺孔道出血所致。由于手術(shù)切口小,應(yīng)密切觀察切口滲血情況,置管引流者應(yīng)嚴(yán)密觀察引流液顏色、性質(zhì)、引流液的量,如果腹膜后引流量24 h>300 ml并出現(xiàn)腹痛、腹脹加劇伴進(jìn)行加重,發(fā)熱等情況,結(jié)合血壓、脈搏和生命體征的變化,應(yīng)提高警惕并及時通告醫(yī)師給予控制止血。本組1例患者術(shù)后出現(xiàn)引流管引流量異常,經(jīng)制動及運用止血藥物后好轉(zhuǎn)。

    3.2 酸中毒 因為手術(shù)中持續(xù)高壓灌注,二氧化碳可被腹膜吸收而進(jìn)入血液,導(dǎo)致血液中二氧化碳濃度增高,如果超過肺排除的能力,患者術(shù)后可出現(xiàn)類似呼吸酸中毒的癥狀。故術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者呼吸變化情況,并給予低流量持續(xù)吸氧,以促進(jìn)二氧化碳的排出。及時監(jiān)測血氧飽和度及生化指標(biāo)。本組2例患者出現(xiàn)術(shù)后呼吸急促,面色發(fā)紅,急查血氣分析提示二氧化碳分壓高,給予加強吸氧并靜脈滴注碳酸氫鈉后好轉(zhuǎn)。

    3.3 皮下氣腫 主要因為術(shù)中經(jīng)高壓灌注,二氧化碳?xì)怏w可通過組織與器械間隙進(jìn)入皮下所致。嚴(yán)重的可到達(dá)頸部皮下,能觸及明顯的捻發(fā)感。應(yīng)向患者解釋清楚,減輕患者顧慮,不需特殊處理3~5 d即可自行吸收。本組觀察14例患者中無此情況發(fā)生[2]。

    3.4 肩背部疼痛 由于術(shù)中損傷腹膜,二氧化碳?xì)怏w達(dá)腹腔至橫膈下刺激膈神經(jīng)所致??上蚧颊呓忉專瑖谄涓淖凅w位,一般不需特殊處理,術(shù)后3~5 d即可自行緩解。本組1例術(shù)后12 h訴肩背部疼痛,未予特殊處理,術(shù)后24 h自行消失。

    3.5 急性胃潴留 常因為術(shù)中操作刺激引起神經(jīng)反射及二氧化碳?xì)怏w對膈肌的刺激。患者表現(xiàn)為腹脹,惡心,嘔吐甚至出現(xiàn)嗝逆。為避免此現(xiàn)象發(fā)生,術(shù)前即給予胃腸減壓,可防止患者因嘔吐,嗝逆引起腹壓增高而致繼發(fā)性出血。

    4 出院指導(dǎo)

    出院前應(yīng)向患者交代以后用藥及檢查注意事項,尤其對于皮質(zhì)激素不足的患者,應(yīng)告知口服激素需逐漸減量。并了解其作用及不良反應(yīng);講述腎上腺功能不全的征象,如惡心、嘔吐、肌肉軟弱、疲倦、血壓下降、發(fā)熱等,說明腎上腺功能不全的危害性。對于高血壓的患者,應(yīng)告知繼續(xù)監(jiān)測血壓,根據(jù)血壓情況或遵醫(yī)囑來決定是否使用降壓藥物。3個月內(nèi)禁劇烈運動。遵醫(yī)囑來院定期復(fù)查。

    [1]王艷麗,任素娟,李 靖,等.腹腔鏡治療腎上腺疾病52例的圍手術(shù)期護(hù)理,2008,26(1):65-66.

    [2]沈春蓮,尹美女,盧 愛,等.18例腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)的護(hù)理護(hù)理與康復(fù),2005,8(4):291-292.

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