CT仿真結(jié)腸鏡技術(shù)對結(jié)直腸腫瘤診斷的應(yīng)用分析

邢鵬毅，郭建平，梁家明，高春芳

CT 仿真結(jié)腸鏡（CT virtual colonoscopy，CTVC）是經(jīng) CT對患者腹盆腔進(jìn)行連續(xù)掃描后，利用軟件對掃描圖像進(jìn)行三維重構(gòu)，能夠非常逼真地顯示腸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)及病變的新技術(shù)。由于CTVC具有安全、快捷、高效等優(yōu)點(diǎn)，大腸疾病的研究也亦愈加深入，CT結(jié)腸成像（CT colonoscopy，CTC）臨床應(yīng)用地位逐漸提高。筆者總結(jié)所在全軍肛腸外科研究所自2007年以來121例經(jīng)結(jié)腸鏡診斷為結(jié)腸占位性病變患者的CTVC檢查資料，并與結(jié)腸鏡、手術(shù)和病理結(jié)果進(jìn)行對照，以探討CTVC在結(jié)腸占位性疾病診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007-12～2008-10臨床懷疑結(jié)直腸占位性病變患者121例。男78例，女43例；年齡27～83歲。

1.2 CTVC的檢查方法

1.2.1 腸道準(zhǔn)備 患者于檢查當(dāng)日凌晨行清潔灌腸，然后飲水25 000 ml，以充分清潔腸道。檢查前常規(guī)肌肉注射10 mg山莨菪堿，以降低腸道張力，減輕腸道痙攣和減少腸道蠕動偽影?；颊哂覀?cè)臥于掃描床上，用肛管經(jīng)肛門注入氣體1 500～2 000 ml，以患者腹脹能夠耐受為止，充分?jǐn)U張結(jié)腸。

1.2.2 VCT掃描 采用GE Lightspeed 64 pro VCT機(jī)所有患者CTVC檢查前先做腹盆部平掃，以觀察結(jié)腸充氣情況。檢查參數(shù)為：管電壓120 kV，管電流140 mA，準(zhǔn)直器寬度為5 mm、螺距0.969∶1、重建層厚0.625 mm，重建間隔0.625 mm，F(xiàn)OV 30～40 cm，患者取仰臥位或俯臥位，1次屏氣行64排螺旋CT腹盆部連續(xù)掃描，從膈頂至盆底，時(shí)間約為5s。

1.2.3 圖像后處理 掃描后以0.625 mm層厚、0.625 mm層間隔重建，在GE Advantage Workstation 4.3工作站上對CTVC原始掃描圖像進(jìn)行行仿真結(jié)腸鏡后處理。

1.3 圖像分析 上述CT重建圖像由2位放射科醫(yī)師和1位放射科技師共同讀片分析，參照橫軸位、冠狀位和矢狀位的MPR圖像，調(diào)節(jié)CTVC的觀察區(qū)域，從直腸開始，逆行觀察至回盲部后，再從回盲部向直腸順向觀察，發(fā)現(xiàn)病變后多方位多角度觀察并保存圖像。觀察內(nèi)容包括腸管顯示情況、病變部位、大小、形態(tài)。通過橫軸位全面觀察肝、胰、脾、雙腎、盆腔器官、腹膜后淋巴結(jié)情況。對于結(jié)腸癌患者，重點(diǎn)觀察有無腹盆腔實(shí)質(zhì)器官和腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤對腸壁的侵犯情況。觀察時(shí)結(jié)合二維和三維圖像，提高診斷的敏感性和準(zhǔn)確性。調(diào)節(jié)窗位和窗寬重建三維表面覆蓋顯示（SSD）和透明顯示（Raysum）圖像，利用切割軟件去除不必要的部分，獲得感興趣區(qū)的腸段圖像再行局部放大和多角度旋轉(zhuǎn)充分顯示病灶，以觀察腸腔和腸壁的情況。

2 結(jié) 果

本組共有121例患者均經(jīng)手術(shù)證實(shí)為大腸癌（其中9例為多發(fā)癌），均行纖維結(jié)腸鏡或管式乙狀結(jié)腸鏡檢查并取活檢，腫瘤分別位于回盲部11例，升結(jié)腸30例、橫結(jié)腸14例、降結(jié)腸35例、乙狀結(jié)腸及直腸31例。其中潰瘍型21例，蕈傘型65例，浸潤型26例，混合型9例。本組121例中有11例因結(jié)腸癌致腸腔高度狹窄，結(jié)腸鏡不能持續(xù)通過狹窄部位，采用CTVC對整個結(jié)腸進(jìn)行觀察。所有121例行手術(shù)治療并行病理檢查，并進(jìn)行結(jié)直腸癌病理Dukes分期。結(jié)果，本組 121例 CTVT癌檢出率 100%，DukesA、B、C、D、淋巴轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移診斷符合率分別為 100%、44.2%、44.7%、100%、47.4%、100%。

3 討 論

3.1 CTVC圖像質(zhì)量的基礎(chǔ) CT仿真結(jié)腸鏡（virtual colonoscopy，VC）是指利用專門的計(jì)算機(jī)軟件功能，將螺旋CT或MR容積掃描獲得的圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行后處理，對空腔器官內(nèi)表面具有相同像素值范圍的部分進(jìn)行三維重建，再利用計(jì)算機(jī)的模擬導(dǎo)航技術(shù)進(jìn)行腔內(nèi)觀察，并賦予人工偽色彩和不同的光照強(qiáng)度，最后連續(xù)回放，即可獲得類似常規(guī)結(jié)腸鏡行進(jìn)和轉(zhuǎn)向直視觀察效果的動態(tài)重建圖像。新近的文獻(xiàn)多稱CT結(jié)腸成像（CT colonoscopy，CTC），其含義包括二維多平面成像和三維重建圖像，為專指結(jié)腸仿真內(nèi)窺鏡[2]。64排螺旋CT提高了容積掃描的速度，使層厚更薄，掃描范圍更大，全結(jié)腸掃描可在1次屏氣5 s左右得以完成，避免了呼吸運(yùn)動偽影的干擾。本文腹盆部重建層厚0.625 mm，在Z軸分辨率高，已達(dá)到各向同性的分辨率，無階梯偽影，保證了CTVC重建所需要的充足的數(shù)據(jù)量。

3.2 病例采集數(shù)據(jù)的分析 本組121例CTC癌檢出率100%，其中CTVC對于DukesB、C、淋巴轉(zhuǎn)移診斷率較低的原因可能為大腸周圍為豐富的脂肪組織，漿膜面受侵在CT影像表現(xiàn)為漿膜面模糊不清，或伴有漿膜面的條索狀影，腸周脂肪間隙消失，對于此影像特點(diǎn)不排除炎性浸潤的可能，故對影像診斷提出了更高的要求；CT能確認(rèn)>1.5 cm的淋巴結(jié)為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，CT對不同部位淋巴結(jié)腫大識別能力有差異，腸旁及大血管根部淋巴結(jié)較易發(fā)現(xiàn)，而對與腸管重疊的淋巴結(jié)則不易發(fā)現(xiàn)。此外，大腸癌尤其結(jié)腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多為小淋巴結(jié)（31%<4 mm），反應(yīng)性和炎性腫大淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)常難以鑒別[3]，故CTVC對判斷局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感性和特異性低，它判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)為外形、大小改變，無法顯示內(nèi)部結(jié)構(gòu)，因此較小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常難以檢出，對大腸癌的分期準(zhǔn)確率較低。但CTVC圖像以大腸病變?yōu)橹行模啬c腔行程方向（冠、矢、橫斷面）的2D曲面重建圖像，觀察腸腔內(nèi)外腸壁的厚度同時(shí)分辨不同密度的組織，并能準(zhǔn)確判斷腸管的周徑厚度，顯示癌腫浸潤范圍及與周圍腸管情況。管腔內(nèi)重建圖像，無階梯狀偽影，能清楚顯示腸黏膜皺襞，提高新生物的檢出率。CTVC為無創(chuàng)性，可以多方位、多角度、多層面顯示結(jié)腸病變部位、浸潤范圍及結(jié)腸外的病變，對于結(jié)腸癌的術(shù)前分期及指導(dǎo)臨床治療具有重要的價(jià)值[4]。為保肛手術(shù)的選擇提供了影像依據(jù)。Iannaccone等[5]利用CTVC對145例結(jié)腸癌進(jìn)行分期研究，CTVC能同時(shí)顯示轉(zhuǎn)移病灶和轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，對結(jié)腸癌分期的準(zhǔn)確性達(dá)90.3%。本組患者中顯示淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，其治療方案均發(fā)生了優(yōu)化。

3.3 CTVC在結(jié)直腸癌診斷中的價(jià)值 對于結(jié)腸癌，尤其是晚期結(jié)腸癌，可以十分清晰地在CTVC圖像上反映出來。在結(jié)腸癌的定位上，傳統(tǒng)的結(jié)腸鏡檢查要求操作者經(jīng)驗(yàn)豐富，以避免技術(shù)上的失誤，但在CT的2D和3D圖像上能夠簡單準(zhǔn)確的顯示出腫瘤的部位，并且能準(zhǔn)確地顯示出腫塊有無阻塞腸腔、浸潤腸壁以及腸腔外轉(zhuǎn)移情況等。對于腸腔嚴(yán)重狹窄，結(jié)腸鏡不能完成全結(jié)腸檢查和部分不能耐受結(jié)腸鏡檢查的患者，CTVC能夠觀察梗阻近段及遠(yuǎn)段結(jié)腸的情況。本組有11例患者因結(jié)腸癌致腸腔高度狹窄，結(jié)腸鏡不能通過，采用CTVC均能滿意觀察到整個結(jié)腸的情況。CTVC對本組患者結(jié)腸癌大小的顯示與手術(shù)病理結(jié)果符合率為100%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]。相對于結(jié)腸鏡而言，CTVC對結(jié)腸癌可以進(jìn)行更為準(zhǔn)確的臨床分期，對于指導(dǎo)臨床治療具有更為重要的價(jià)值。

3.4 CTVC與腸鏡檢查的互補(bǔ) 在常規(guī)的纖維結(jié)腸鏡檢查中有5%～10%的患者不能耐受結(jié)腸鏡檢查而失敗。CTVC操作簡便安全，能夠有效補(bǔ)充上述檢查的不足之處。CTVC將CT技術(shù)和先進(jìn)的影像軟件技術(shù)相結(jié)合，產(chǎn)生出結(jié)腸的3D和2D圖像，兩種圖像相結(jié)合，相互補(bǔ)充，有助于發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸病變，因此，CTVC具有較高的敏感性和特異性。CTVC檢查不僅可以模擬纖維結(jié)腸鏡的檢查方式，而且更加靈活。當(dāng)結(jié)腸癌發(fā)生明顯梗阻，結(jié)腸鏡通過困難或不能通過導(dǎo)致檢查失敗時(shí)，CTVC可以從梗阻的近段和遠(yuǎn)段分別觀察，以利于全面評價(jià)結(jié)腸癌。但是CTVC不能對病變活檢，以及對細(xì)小病變存在假陰性、糞便導(dǎo)致的假陽性結(jié)果的缺點(diǎn)，因此CTVC與結(jié)腸鏡優(yōu)勢相互結(jié)合，取長補(bǔ)短，提高了對結(jié)腸病變的診斷水平。

3.5 CTVC需要解決的問題 CTVC初步臨床應(yīng)用研究表明了它的優(yōu)越性，但要使它真正成為臨床診斷及普查的有效工具，還需解決一些問題:①每個病例分析時(shí)間較長（0.5～1h），難以適應(yīng)普查的要求，有時(shí)由于腸腔內(nèi)殘留鋇劑、糞塊、腸腔未充分?jǐn)U張的腸皺襞等，可引起假陽性結(jié)果；②必須提高CTC對病灶識別敏感性和精確性，這有待于CT分辨率的提高和工作站軟件的進(jìn)一步完善，及檢查方法改進(jìn)；③費(fèi)用降低，以適應(yīng)臨床普查以及大腸疾病的隨訪的需要。

[1]Mcfarland EG,Brink JA.Helical CT colonoscopy(virtual colonoscopy):the challenge that exists between advancing technology and generalizability.Am J Roentgenol,1999,173(3):549.

[2]Amy K,Hara MD.The future of colorectal imaging:computed tomographic colonography.Gastroenterol Clin N Am,2002，31(1):1045.

[3]張曉鵬.結(jié)腸腫瘤影像學(xué)診斷.中國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志,2001,7(2):103.

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[5]Iannaccone R，Lagh IA，Passar Iello R.Colorectal carcinoma:detection and staging with multislice CT(MSCT)colonography.Abdom Imaging,2005,30(1):13.

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