用新鮮羊膜與生物羊膜移植治療眼表熱燒傷的療效研究*

袁祥文 趙鳳蕾

(萊蕪市人民醫(yī)院眼科,山東 萊蕪 271100)

眼表熱燒傷是鋼鐵、冶金企業(yè)工人較常遇到的嚴(yán)重影響眼功能的眼病。眼表的熱燒傷從燒傷開始到瘢痕期結(jié)束是一個復(fù)雜的、較長的病理過程。如果處理不當(dāng),可能會導(dǎo)致感染、壞死融解、眼內(nèi)炎及瘢痕過度增生,甚至穿孔、眼內(nèi)容脫出等嚴(yán)重并發(fā)癥。羊膜覆蓋手術(shù)已經(jīng)在臨床和理論上被證明是一種有效的眼熱燒傷的治療手段[1]。本院已應(yīng)用自制新鮮羊膜和生物羊膜治療眼表的熱燒傷，兩種膜臨床療效有無差異，是臨床最為關(guān)心的問題。為比較兩種羊膜的療效，本研究自2003～2009年在眼表熱燒傷患者分別應(yīng)用自制新鮮羊膜及生物羊膜手術(shù)治療。

1 臨床資料

1.1一般資料 從2003年1月～2009 年12月共收集眼表熱燒傷病人50例(60眼),無其他眼表疾病和眼部手術(shù)病史，視力光感至0.1,結(jié)膜或角膜緣缺血壞死>1/3周,角膜燒傷面積>1/2，所有患者于傷后12h內(nèi)入院, 按隨機(jī)分成2組: 1)新鮮羊膜移植組,共24例(32眼),其中男性22 例,女性2例,年齡22～48歲,平均36歲; 2)生物羊膜移植組,共26例(28眼),其中男性24例,女性2例,年齡23～50歲,平均37.5歲。兩組之間的一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗無差別,具有可比性。

1.2新鮮羊膜的制備與保存[2]

首先,于無菌條件下取健康剖宮產(chǎn)孕婦胎盤(產(chǎn)前須進(jìn)行血清學(xué)檢查以確證孕婦無人免疫缺陷病毒(HIV)、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)和梅毒螺旋體感染)。其次，按Tseng等[17]的方法，將胎盤用含50μg/ml青霉素、50μg/ml鏈霉素、100μg/ml新霉素和2.5μg/ml兩性霉素B的平衡鹽液(BSS)反復(fù)沖洗以去除其表面的凝血塊,然后應(yīng)用鈍性分離將羊膜與絨毛膜組織分開(通過兩者的潛在間隙),去除羊膜基底面殘存的絨毛膜和血管組織,再用上述BSS沖洗后,將其展平鋪于硝酸纖維膜上,上皮面朝上,根據(jù)需要剪成一定大小的圓形或方形小塊(如4 cm×4 cm或2×2 cm等),置于鹽水中,4℃冰箱保存,24 h內(nèi)使用。

1.3生物羊膜

采用江西省科學(xué)院住友生物技術(shù)有限公司成品瑞濟(jì)滅菌生物羊B型(無濾紙) ,其不含有HLA- A、B或DR抗原,幾乎不發(fā)生免疫排斥反應(yīng),具有抗菌作用,移植后發(fā)生感染的的風(fēng)險較小。

1.4手術(shù)方法

手術(shù)均在顯微鏡下進(jìn)行。(1)表面及球后麻醉,清理結(jié)膜囊壞死組織,稀釋丁胺卡拉霉素沖洗結(jié)膜囊,取2cm×2cm大小羊膜,在含丁胺卡拉霉素的生理鹽水中漂洗,上皮面朝上平鋪及蓋沒整個角膜及余下的角膜緣處球結(jié)膜,貼緊深層創(chuàng)面,用10-0尼龍線先在角膜緣處均勻做3～4針間斷固定縫合,再在其后球結(jié)膜做環(huán)形連續(xù)縫合,固定羊膜2 ～3周。(2)對廣泛性結(jié)膜角膜損傷者, 取4cm×4cm大小羊膜，將羊膜順穹隆部反折至瞼緣,用10-0進(jìn)口尼龍縫線在穹隆部和瞼板內(nèi)側(cè)面間斷縫合固定羊膜,然后沿瞼緣剪除多余羊膜。(3)術(shù)畢丁胺卡拉霉與地塞米松混合液沖洗術(shù)野,閉瞼輕壓1min,擠壓出結(jié)膜與羊膜下殘余積血。4.術(shù)后觀察及重復(fù)手術(shù):所有患者均住院手術(shù)、觀察;術(shù)眼輕壓繃帶,并常規(guī)給予地塞米松、維生素C及抗生素等靜脈滴注: 4～5天; 3天后開放點(diǎn)眼,每天專業(yè)護(hù)士給與按時點(diǎn)眼,結(jié)膜囊點(diǎn)滴妥布霉素地塞米松眼液、人工淚液及半胱胺酸、重組牛堿性成纖維細(xì)胞長因子等滴眼液,持續(xù)1～3個月;每天裂隙燈檢查術(shù)眼,發(fā)現(xiàn)羊膜從角膜脫落或溶解,即拆除縫線,仔細(xì)檢查,若角膜上皮仍有缺損或潰瘍,隨即進(jìn)行重復(fù)羊膜貼敷術(shù),直到缺損或潰瘍修復(fù)為止;對于拆線后上皮光滑的患眼,仍需連續(xù)觀察1～2周,發(fā)現(xiàn)上皮脫落及可能潰瘍立即進(jìn)行重復(fù)羊膜貼敷術(shù),直到其穩(wěn)定為止;對少數(shù)局部角膜緣及周圍組織較長時間持續(xù)缺血的傷眼,取健側(cè)眼角膜緣上皮移植于傷處,再按照上述步驟進(jìn)行。術(shù)后在裂隙燈下觀察熒光素染色,注意羊膜植片成活情況,觀察角膜、結(jié)膜上皮化情況,新生血管生長、視力以及術(shù)后感染，角膜穿孔，瞼球粘連等并發(fā)癥。術(shù)后2周拆除羊膜縫線。一般10天左右可見羊膜開始融解、吸收，20余天后羊膜自行溶解吸收[3]。

1.5療效評定 主要觀察指標(biāo):患者對眼球不舒適感緩解的主觀評價、羊膜植片情況、角結(jié)膜上皮缺損的愈合、角膜新生血管生長的情況和視力、并發(fā)癥。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件處理實驗數(shù)據(jù)，用卡方檢驗。

2 結(jié) 果

2.1隨訪情況 新鮮羊膜組術(shù)后隨訪5～12個月,平均7.5個月。生物羊膜組術(shù)后隨訪5～12個月,平均8.0個月。

2.2術(shù)后癥狀 所有患者均有明顯的眼痛、畏光流淚，異物感等刺激癥狀出現(xiàn),除出現(xiàn)羊膜過早溶解脫落的患者外,余患者均在7天～10天內(nèi)緩解好轉(zhuǎn)。兩組相比,無顯著性差異(P>0.05)。

2.3羊膜植片情況 兩組中均有患者在術(shù)后5天出現(xiàn)羊膜早溶、脫落，兩組比較,新鮮羊膜組32眼中有1眼,生物羊膜組28眼中有2眼,無顯著性差異(P=0.5842>0.05)，行二次羊膜移植后手術(shù)都成功。兩組比較,無顯著性差異(P>0.05)。

2.4角膜上皮愈合 隨訪4個月,所有患者角膜上皮修復(fù)覆蓋全角膜,熒光素染色陰性。兩組無顯著性差異(P>0.05)。

2.5角膜新生血管生長 術(shù)后裂隙燈下觀察角膜新生血管生長情況。隨訪4個月,新鮮組32眼中有新生血管生長8眼,生物組28眼中有新生血管生長7眼。兩組比較無顯著性差異(P=1.0000>0.05)。

2.6術(shù)后視力 隨訪4個月,兩組患者視力比術(shù)前均無下降。新鮮組有30眼、生物組有26眼視力>0.1。兩組比較,無顯著性差異(P=0.7060>0.05)。

2.7并發(fā)癥 隨訪4個月,兩組各有1例產(chǎn)生繼發(fā)感染和排異反應(yīng)，兩組比較無顯著性差異(P=1.0000>0.05)。角膜斑翳:新鮮組10眼、生物組11眼兩組比較無顯著性差(P=0.5185>0.05)。角膜白斑:新鮮組5眼,生物組4眼,兩組比較,無顯著性差異(P=0.8293>0.05)，兩組均有1例球粘連瞼，兩組比較無顯著性差異(P=1.0000>0.05)。

3 討 論

在眼表熱燒傷常出現(xiàn)角膜結(jié)膜廣泛壞死、融解,并遺留角膜纖維血管化、瞼球粘連，甚至感染眼球等嚴(yán)重并發(fā)癥，最終導(dǎo)致眼球摘除。此類情況傳統(tǒng)處理方法:在角膜融解或穿孔時行角膜移植術(shù)或眼瞼縫合以保住眼球,待炎癥消退后,行各類成型術(shù)。該方法代價大,效果差,且治療周期長，而近年來臨床上應(yīng)用羊膜移植于眼表重建,取得了明顯的效果。羊膜移植是一種積極有效的治療方法，有效地控制了病情的發(fā)展,降低了后遺癥的發(fā)生率。經(jīng)過對其基礎(chǔ)和臨床領(lǐng)域的深入研究,人們發(fā)現(xiàn)羊膜移植是適合眼表重建的理想方法,這是因為羊膜在眼表重建中具有以下特征及作用: (1)能夠于-80℃保存達(dá)數(shù)月之久,這使得有充足的時間計劃手術(shù)或嘗試其它選擇[4];(2)研究表明羊膜不表達(dá)HLA-A,B,C及DR抗原等,因此羊膜移植不會發(fā)生免疫排斥反應(yīng)[5～7];(3)Talmi等[8]研究顯示羊膜具有抗微生物特性,因此它可降低術(shù)后感染的發(fā)生率，可減少眼表熱燒傷患者感染的機(jī)會;(4)羊膜移植可促進(jìn)角、結(jié)膜上皮化和抑制炎性反應(yīng)。Tseng等[9]認(rèn)為基底膜可使上皮細(xì)胞的遷移變得更為容易,并能加強(qiáng)基底上皮細(xì)胞的連接,Kurpakus等[10]發(fā)現(xiàn)基底膜能促進(jìn)上皮的分化,Boudreau等[11]則發(fā)現(xiàn)基底膜能阻止上皮的凋亡。羊膜正是通過充當(dāng)”移植的基底膜”而發(fā)揮一種新的健康合適的基質(zhì)作用來促進(jìn)上皮化的，加速角結(jié)膜的上皮化。同時,Sato等[12]發(fā)現(xiàn)羊膜能產(chǎn)生一些生長因子如堿性成纖維細(xì)胞生長因子(bFGF),肝細(xì)胞生長因子(HGF)和轉(zhuǎn)化生長因子β(TGFβ)等均能促進(jìn)上皮化發(fā)生。此外,Meller等[13]研究認(rèn)為,在眼表急性炎癥(如眼部急性化學(xué)性或熱燒傷)時,羊膜移植可阻止白細(xì)胞浸潤,抑制蛋白酶活性,從而縮短炎癥持續(xù)時間和減輕其嚴(yán)重程度,這種抑制炎性反應(yīng)的特征也可加速上皮化進(jìn)程;(5)羊膜移植可抑制纖維化,減輕瘢痕形成，減少角膜斑翼，角膜白斑的形成，除因前述急性期抑制了炎性反應(yīng)而使后來的慢性炎癥階段的纖維化和瘢痕形成減輕外,Tseng等[14]研究還發(fā)現(xiàn),羊膜可誘導(dǎo)TGF-β1,β2和β3等在創(chuàng)傷愈合中與成纖維細(xì)胞活動有關(guān)的信號下調(diào),從而達(dá)到抗纖維化效果。羊膜還被認(rèn)為具有抑制新生血管形成功能，減少角膜新生血管的形成。此外,移植的羊膜可能充當(dāng)解剖屏障功能,而使?jié)撛诘恼尺B面保持分離，防止瞼球粘連的發(fā)生。由于羊膜的諸多有利特性,人們利用它行眼表熱燒傷重建取得了令人鼓舞的療效。

移植手術(shù)中可采用生物羊膜,也可用新鮮羊膜，但兩者療效有無臨床差異，這是臨床上最關(guān)心的問題。通過本研究結(jié)果顯示生物羊膜和新鮮羊膜對于眼表燒傷都取得了令人滿意的療效,兩者之間沒有顯著的差異。Adds等[15]研究發(fā)現(xiàn),新鮮羊膜在促進(jìn)上皮化和改善視力等方面并不優(yōu)于生物羊膜,兩者療效相似,從安全性、后勤供給及費(fèi)用方面綜合權(quán)衡后，他認(rèn)為使用新鮮羊膜弊大于利。醫(yī)院自行剝制新鮮羊膜,方法繁瑣,對其制品的微生物控制手段有較大的隨意性,且像HIV病毒存在窗口期,也就意味著一次常規(guī)的病毒抗體篩查可能無法完全排除所有的受感染母體。除了在新鮮羊膜的取材和制備過程中必須保證微生物安全性,在保存過程中無菌控制同樣重要。作為生物制品移植的供體,羊膜的微生物安全性應(yīng)有嚴(yán)格的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。這些正是醫(yī)院自行制備保存羊膜無法提供的[16]。生物羊膜主要結(jié)構(gòu)是人類胎盤的基底膜膠原組織、與新鮮和低溫保存羊膜成分完全一樣。更主要的是它為臨床運(yùn)用提供了合法性和科學(xué)性,明顯減輕了由于羊膜問題而引發(fā)醫(yī)療糾紛的可能性。生物羊膜可隨時取用,在常溫下能保存1年,無毒副作用,安全方便[17]；因此，在眼表熱燒傷常采用羊膜時，可首選生物羊膜。

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