80例老年全髖置換術(shù)圍手術(shù)期護理*

李 靜 顧偉鵬

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院骨二科，山東 泰安 271000)

隨著社會老齡化人口的增多，老年股骨頸、股骨頭外傷和疾患成為骨科臨床的常見病、多發(fā)病。由于解剖部位特殊，老年性的骨質(zhì)疏松，以及伴有其它合并癥，骨折不易愈合，股骨頭發(fā)生壞死率高。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是應(yīng)用生物材料制成人工髖關(guān)節(jié)假體，用以修復(fù)人體病損的髖關(guān)節(jié)，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)正常功能的手術(shù)方法[1]。應(yīng)用人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)可以及時、有效地緩解疼痛，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的正常功能，使病人能夠重新正常的站立、行走，提高患者的日常生活能力。但手術(shù)中暴露范圍及創(chuàng)面較大，老年患者全身狀況較差，并發(fā)癥也相對較多，因此圍手術(shù)期做好病人手術(shù)前后的護理、宣教注意事項，指導(dǎo)正確功能鍛煉以及出院后的健康教育是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。

1 臨床資料

1.1 一般資料

自2008年2月—2009年7月共收治髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者80例，男32例，女48例；年齡60～82歲，平均68.2歲；均行全髖置換術(shù)；均為單側(cè)。其中：股骨頸新鮮骨折42例；股骨頸陳舊性骨折9例；股骨頭壞死18例；先天性髖關(guān)節(jié)脫位2例；風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2例；其他7例。

1.2 結(jié) 果

80例實施人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者均順利完成手術(shù)，安全渡過圍術(shù)期，手術(shù)成功率100%。平均住院時間10～18 d 。隨訪6～24個月，按harris評分標(biāo)準進行功能評估：優(yōu)65例，良14例，一般1例。

2 圍手術(shù)期護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1全面評估病人 因手術(shù)創(chuàng)面大，出血較多，手術(shù)對象均為老年人，故術(shù)前應(yīng)做好全面檢查，仔細了解病史，評估有無糖尿病、心腦血管疾患，下肢深靜脈狀況、全身營養(yǎng)以及髖關(guān)節(jié)周圍皮膚等情況。針對評估的結(jié)果，找出主要護理診斷，盡早做好患者可預(yù)見并發(fā)癥的預(yù)防和治療，確保手術(shù)的順利實施。

2.1.2做好心理護理 介紹病區(qū)環(huán)境、主治醫(yī)師和責(zé)任護士、病室內(nèi)的患友，使患者盡快熟悉醫(yī)院環(huán)境。護理人員主動與患者及家屬交談，講解術(shù)前下肢牽引的目的和重要性，術(shù)前常規(guī)實驗室檢查、備皮、備血、灌腸、藥物試驗的必要性；介紹手術(shù)的目的、刀口的位置、麻醉方式、手術(shù)安全性，鼓勵和手術(shù)成功的病人進行交流，耐心解答患者提出的各種疑問，消除其恐懼感，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心，爭取患者及家屬主動配合。

2.1.3進行術(shù)前訓(xùn)練 了解患者排便習(xí)慣，并給予適當(dāng)?shù)娘嬍臣霸诖采吓疟阌?xùn)練，說明保持大便通暢的意義，避免用力排便誘發(fā)心臟??；指導(dǎo)雙下肢股四頭肌等長收縮鍛煉及踝關(guān)節(jié)背伸和屈曲鍛煉[2]；指導(dǎo)患者進行深呼吸鍛煉以及平臥狀態(tài)的有效咳嗽，以加強肺功能，預(yù)防呼吸道感染；有吸煙史的病人，勸導(dǎo)戒煙，因煙中尼古丁成分會刺激血管，導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，并且通過對低密度脂蛋白的氧化使血液粘稠度增加，從而促使血栓的形成[3]；術(shù)前停用阿司匹林等抗凝藥物。

2.1.4做好術(shù)前輔助檢查 術(shù)前查血尿常規(guī)、出凝血間、肝腎功能、心電圖等。常規(guī)備皮、備血、做皮試，手術(shù)前晚清潔灌腸，禁飲食8～10小時。對精神過度緊張難以入眠者，適當(dāng)用鎮(zhèn)靜藥物以保證睡眠。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1嚴密觀察生命體征的變化 尤其是合并心腦血管疾病的老年患者，術(shù)后

可用心電監(jiān)護1 d。給予低流量吸氧，保持呼吸道通暢；密切觀察和掌握輸液速度，對腎功能不全者，觀察尿量；糖尿病患者，定時測血糖、尿糖，防酮癥酸中毒和低血糖的發(fā)生；觀察有無惡心、嘔吐腹痛現(xiàn)象，預(yù)防防應(yīng)激性胃潰瘍的發(fā)生。

2.2.2觀察傷口情況 保持刀口引流管通暢，避免打折、扭曲和脫落，觀察引

流液的量、色、性質(zhì)，嚴密觀察和記錄引流量，嚴格交接班尤其是對于長期服用抗凝藥物的老年病人，如短時間內(nèi)引流量過多，及時匯報醫(yī)生處理。觀察傷口有無紅、腫、熱、痛等局部感染的癥狀及術(shù)后體溫情況，保持傷口敷料的清潔干燥，滲血較多時及時更換，遵醫(yī)囑合理使用抗生素，以防切口感染。觀察傷肢遠端血運、感覺、腫脹、足背動脈的波動以及有無牽拉足趾痛等。

2.2.3術(shù)肢的護理 手術(shù)后患者感覺遲鈍、肌肉松馳，股骨頭容易脫位，應(yīng)保持患肢10-15度外展中立位[4]，穿防旋鞋，防內(nèi)旋、內(nèi)收；兩膝關(guān)節(jié)間放一軟枕，防止過度屈曲和伸直，搬動和使用便盆時要托起臀部和患肢，指導(dǎo)患者向健側(cè)翻身，翻身時兩膝間夾兩個軟枕，以防患肢內(nèi)收、內(nèi)旋、過度曲髖導(dǎo)致假體脫位；平臥時在膝下墊一軟枕，保持膝關(guān)節(jié)功能位置，有利于靜脈回流同時增加舒適感。術(shù)后臥床、患肢靜脈回流減慢、血液瘀滯，易致血栓形成，關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生的高峰在術(shù)后4 d內(nèi)，其中約50%出現(xiàn)在術(shù)后24 h內(nèi)，手術(shù)6 h后即可囑病人進行踝關(guān)節(jié)的背伸和跖曲活動，每1～2 h 1次，每次10個，以促進患肢的血液循環(huán)，防止深靜脈血栓；因下肢的血栓形成是上肢的3倍[5]，在給患者輸血輸液時，盡量避免在下肢靜脈穿刺，以減少下肢血管的損傷，保護下肢靜脈。術(shù)后刀口疼痛劇烈者，根據(jù)醫(yī)囑合理應(yīng)用止疼藥物。

2.2.4預(yù)防并發(fā)癥 要保持床鋪清潔、干燥、平整，定時檢查長期受壓部位的皮膚，根據(jù)患者的疼痛耐受情況，給與托起、翻身和按摩；鼓勵病人咳嗽、咳痰、做深呼吸和擴胸運動，必要時行霧化吸入，避免墜積性肺炎的發(fā)生；鼓勵病人多飲水，每天在2000 ml以上，夾閉尿管定時放尿，防止尿路感染。

2.2.5飲食指導(dǎo) 術(shù)后1～2天由于患者臥床腸蠕動緩慢、食欲差，故應(yīng)進食清淡易消化富含維生素的半流質(zhì)飲食； 3天后可指導(dǎo)患者進高蛋白、高熱量、富含纖維素的飲食，加速傷口愈合，促進機體康復(fù)，預(yù)防術(shù)后便秘。

2.3 康復(fù)指導(dǎo)

2.3.1術(shù)后第1 d，協(xié)助行患肢的被動活動，如患腿肌肉的按摩、踝趾關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的被動活動，上身及臀部做引體向上運動等，1～2次/h。指導(dǎo)進行患腿肌肉的等長收縮練習(xí)，上、下午各5 min～10 min。

2.3.2術(shù)后第2-3 d，可抬高床頭30度，進行股四頭肌等長收縮運動，仰臥位，雙膝下墊一軟枕，主動下壓膝關(guān)節(jié)，保持大腿肌肉收縮狀態(tài)10s，放松，重復(fù)練習(xí)，15～20 min/次，2～3次/d，以保持肌肉張力；主動進行踝關(guān)節(jié)背伸、跖曲運動，踝關(guān)節(jié)的活動對血液動力學(xué)的影響是顯著的，是預(yù)防靜脈血栓形成的措施之一[6]，最大限度地行足趾伸曲運動、踝關(guān)節(jié)背伸及抗阻訓(xùn)練，每個動作保持10 s，然后放松；指導(dǎo)練習(xí)抬臀和臀收縮運動，以雙肘部、健側(cè)下肢做支撐點保持抬臀動作10s，重復(fù)， 5min/次,，2～3次/d。平臥后收縮臀肌保持10 s，放松，重復(fù)20次，2～3次/日。運動量由小到大，活動時間由短到長，注意患肢保持外展中立位的狀態(tài)。

2.3.3術(shù)后第4 d ，病床可搖升至90度，在患者可耐受的情況下，增加髖部屈曲練習(xí)，以主動鍛煉為主，范圍由小到大。仰臥位伸腿，雙手分別扶起患肢腘窩和足跟部，在不引起疼痛的情況下緩慢曲髖，小于90度，20個/次，2次/日；根據(jù)病人的體質(zhì)和耐受情況，被動或主動進行直腿抬高練習(xí)，抬高小于30度，保持10 s，以病人不疲勞為宜。

2.3.4術(shù)后5-6 d，進行床邊坐訓(xùn)練，將患者移至床邊，膝關(guān)節(jié)在床邊屈曲90度，雙下肢下垂，觀察患肢遠端血運及感覺，10-20 m/次，2-3次/天。如患肢紅腫、脹滿麻木，與患者臥床所致靜脈回流障礙有關(guān)，患肢平放后即可緩解。根據(jù)患者的身體狀況，可適當(dāng)延長床邊坐的時間和次數(shù)。

2.3.5床邊站立、行走訓(xùn)練 離床功能鍛煉于術(shù)后7 d～10 d病情平穩(wěn)后開始進行，根據(jù)患者的全身及局部的情況，開始站立和行走的時間不等。第一次離床，由護士指導(dǎo)和家屬陪伴，先將身體移至健側(cè)床邊，健側(cè)腿先離床并使腳著地，患肢外展、屈髖<45°，協(xié)助坐起，將患肢離床腳著地，休息片刻站立，重心放在健側(cè)，上床時，按相反方向進行，即患肢先上床。如患者無疼痛不適則指導(dǎo)離床鍛煉：第一天，上、下午各床旁扶助行器或拄雙杖站立5 min～10 min，無不適時在床周行走數(shù)步。護士注意觀察有無虛脫情況發(fā)生；第2天開始拄雙杖在病室內(nèi)行走，步行距離逐漸延長，時間逐漸增加但每次不超過30 min，3次/天。行走時，患肢始終保持外展30°，患肢不負重，活動量逐漸增加，有人陪伴以防意外。

使老年病人盡早地最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能是全髖置換術(shù)目的，如護理不當(dāng)易發(fā)生各種并發(fā)癥，如深靜脈血栓、褥瘡、肺炎、肺不張、泌尿系感染、肌肉攣縮、關(guān)節(jié)僵直及假體脫位等。因此我們要做好圍手術(shù)期的護理，加強手術(shù)前后的觀察、指導(dǎo)和協(xié)助功能訓(xùn)練，積極預(yù)防各種并發(fā)癥，盡早恢復(fù)肢體功能和全身機能，提高晚年生活質(zhì)量。

[1] 吳階平，裘法祖主編.黃家駟外科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999: 2275-2277.

[2] 高德華，駱賢蘋，劉琴.高危、高齡患者人工全髖置換術(shù)護理體會[J].實用護理雜志，2000，16(11):692-693

[3] 朱智明，劉英明，王志國，等.血栓形成的高危因素與高危人群[J].中國基層醫(yī)藥,，2006,，13(11): 1897-1898.

[4] 王秀萍. 147例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)指導(dǎo)[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2006，18(2)：74-75

[5] 張 穎，魏春葉.深靜脈血栓的預(yù)防和護理[J].齊魯護理雜志， 2005，11(5): 455-456.

[6] 杜杏利，方漢平，彭莉.強直性脊柱炎晚期嚴重髖關(guān)節(jié)畸形圍手術(shù)期的康復(fù)護理12例[J].實用護理雜志， 2003，19 (1): 29.