升主動(dòng)脈根部置換術(shù)臨床應(yīng)用效果觀察

張成鑫,葛圣林,韓培華,周汝元,張士兵,何維來(lái),李 峰

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,合肥 230022)

主動(dòng)脈根部瘤和部分 Stanford A型胸主動(dòng)脈夾層由于病變涉及升主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈瓣甚至主動(dòng)脈弓部[1],手術(shù)難度很大。2002年 4月 ～2009年 2月,我院行升主動(dòng)脈根部置換術(shù)(Bentall術(shù))治療升主動(dòng)脈根部瘤、Stanford A型胸主動(dòng)脈夾層 32例,效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

2 結(jié)果

1.1 臨床資料 本組中男 20例、女 12例,年齡 20～62歲。主動(dòng)脈根部瘤合并主動(dòng)脈瓣中重度關(guān)閉不全 24例,Stanford A型胸主動(dòng)脈夾層累及冠狀動(dòng)脈開(kāi)口并發(fā)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 8例；其中 Manfan綜合征 9例。

1.2 手術(shù)方法 本組行經(jīng)典 Bentall術(shù) 11例,改良Bentall術(shù) 21例；其他同期手術(shù)包括主動(dòng)脈右半弓置換 1例,下半弓置換和降主動(dòng)脈支架置入 2例,全弓置換和降主動(dòng)脈支架置入 1例。具體方法:靜脈吸入復(fù)合麻醉,取右鎖骨下橫行切口及胸骨正中切口。右鎖骨下動(dòng)脈和右心房插管建立體外循環(huán),降溫,右上肺靜脈插管左心引流。在中度低溫下,阻斷升主動(dòng)脈遠(yuǎn)段。切開(kāi)升主動(dòng)脈瘤體進(jìn)入真腔,分別自左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口灌注心肌保護(hù)液。行經(jīng)典 Bentall術(shù)的 11例,自升主動(dòng)脈壁上紐扣狀切下左右冠狀動(dòng)脈,開(kāi)口直徑約 15 mm,并游離起始段。剪除主動(dòng)脈瓣,取與主動(dòng)脈瓣環(huán)大小相匹配的人工帶瓣管道,將人工瓣編織物間斷縫合于主動(dòng)脈瓣環(huán)上。在與左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口相對(duì)應(yīng)位置的人工血管壁上開(kāi) 2孔,直徑約 10 mm,分別與左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口吻合。人工血管的另一端,與胸主動(dòng)脈遠(yuǎn)心端切緣吻合。加行主動(dòng)脈弓降部手術(shù) 4例,在主動(dòng)脈根部手術(shù)的同時(shí)繼續(xù)降溫。至肛溫達(dá) 18℃,阻斷頭臂動(dòng)脈,低流量腦灌注,軀體停循環(huán),完成主動(dòng)脈弓部重建,恢復(fù)軀體循環(huán)。肛溫達(dá) 30℃時(shí),取頭低足高位,心腔排氣,恢復(fù)心肌血供,心臟復(fù)跳。

2 結(jié)果

本組 2例住院期間死亡,其中 1例右冠狀動(dòng)脈移植吻合口滲血,無(wú)法有效縫合止血,予填塞壓迫,術(shù)后 12 h死亡；另 1例術(shù)后第 8天突發(fā)廣泛性腦梗死死亡。1例術(shù)后內(nèi)出血二次開(kāi)胸止血。30例治愈出院,隨訪 4個(gè)月 ～5 a,1例 Stanford A型胸主動(dòng)脈夾層累及冠狀動(dòng)脈開(kāi)口并發(fā)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者,治愈出院后第 3天因突發(fā)廣泛性腦出血治療無(wú)效死亡；2例失訪；余 27例生活質(zhì)量良好。

3 討論

Bentall術(shù)是一種難度很高的外科術(shù)式,掌握手術(shù)技巧,避免置換的人工主動(dòng)脈瓣周和冠狀動(dòng)脈移植吻合口出血是該手術(shù)成功的關(guān)鍵。過(guò)大過(guò)小的人工瓣或縫合方法不當(dāng),均易造成人工瓣的編織物與主動(dòng)脈瓣環(huán)貼合不良,心臟復(fù)跳后導(dǎo)致高壓力狀態(tài)下置換的人工主動(dòng)脈瓣周漏血,此時(shí)難以行有效的加針縫合止血。因此,選擇合適型號(hào)的人工帶瓣管道,采用確切的人工瓣縫合固定方法至關(guān)重要。Manfan綜合征患者由于病程長(zhǎng),主動(dòng)脈竇部及主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)張顯著,選擇 25號(hào)的帶瓣管道多較為理想。此類(lèi)患者在縫合主動(dòng)脈瓣環(huán)的同時(shí),常需環(huán)縮瓣環(huán),故縫針要嚴(yán)密、進(jìn)針深度要足夠、交界處打結(jié)線的排列要合理。而單純的主動(dòng)脈夾層患者,竇部及主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑一般在正常范圍,應(yīng)根據(jù)測(cè)得的實(shí)際值來(lái)確定帶瓣管道的型號(hào),并對(duì)撕裂的瓣環(huán)進(jìn)行確切修復(fù)。人工瓣的縫合固定方法有 2-0 Prolene線連續(xù)縫合和大墊片換瓣線間斷褥式縫合兩種,我們體會(huì)后者更可靠；本組早期 2例采用連續(xù)縫合,瓣周漏血均嚴(yán)重,被迫加用主動(dòng)脈根部—右心房分流術(shù)；而后期采用間斷褥式縫合則無(wú)瓣周?chē)?yán)重漏血。

冠狀動(dòng)脈開(kāi)口的理想重建是避免出血、確保術(shù)后心功能改善,這需要良好的暴露、冠狀動(dòng)脈無(wú)扭曲、確切的吻合且吻合口無(wú)張力。Manfan綜合征患者主動(dòng)脈竇部擴(kuò)張顯著,竇管交界上移明顯且升主動(dòng)脈也擴(kuò)張。對(duì)此類(lèi)患者,既可將左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口自主動(dòng)脈壁上鈕扣狀切下,分別移植于人工血管壁上(即經(jīng)典 Bentall術(shù)),也可將二者直接分別移植于人工血管壁上。主動(dòng)脈夾層累及冠狀動(dòng)脈開(kāi)口者則多需行經(jīng)典 Bentall術(shù),游離時(shí)須謹(jǐn)慎,切勿損傷冠狀動(dòng)脈起始段。部分患者的右冠狀動(dòng)脈近段難以游離或游離時(shí)受損,可直接將其近端縫閉,截取一段大隱靜脈,兩端分別吻合于人工血管和右冠狀動(dòng)脈中段完成 CABG。本組 2例采用此法效果良好。另有 2例右冠狀動(dòng)脈近段無(wú)法充分游離,勉強(qiáng)與人工血管吻合,心臟復(fù)跳后此吻合口張力過(guò)大導(dǎo)致滲血嚴(yán)重。其中 1例二次開(kāi)胸壓迫達(dá)到有效止血,而另1例則于術(shù)后 12 h死亡。對(duì)于竇部擴(kuò)張及竇管交界上移明顯而升主動(dòng)脈無(wú)明顯擴(kuò)張者,縱向剪開(kāi)竇管交界 3～5處以充分顯露冠狀動(dòng)脈開(kāi)口,可完成改良式冠狀動(dòng)脈開(kāi)口重建。本組 2例采用此法效果較好。

采用 Bentall術(shù)治療升主動(dòng)脈根部瘤和部分Stanford A型胸主動(dòng)脈夾層,國(guó)內(nèi)外均報(bào)道其效果優(yōu)良[2,3]。本組結(jié)果與其一致。但對(duì)于主動(dòng)脈瓣功能良好時(shí),是否保留主動(dòng)脈瓣(Yacoub術(shù)和 David術(shù))存在爭(zhēng)議,保留主動(dòng)脈瓣近期療效滿意且減少了抗凝及心內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn),但遠(yuǎn)期是否優(yōu)于 Bentall術(shù)還需進(jìn)一步觀察[4～6]。

有報(bào)道表明[2,7],Manfan綜合征患者主動(dòng)脈根部手術(shù)后 Stanford B型夾層發(fā)生率較高,雖然本組隨訪并未發(fā)現(xiàn),但對(duì)此類(lèi)患者術(shù)中是否預(yù)防性放置降主動(dòng)脈腔內(nèi)支架是一個(gè)值得考慮的問(wèn)題。另外,本組 1例術(shù)后第 8天和 1例隨訪期間因廣泛性腦出血死亡,均系高血壓病并發(fā)胸主動(dòng)脈夾層所致,提示此類(lèi)患者的腦部動(dòng)脈也可能同時(shí)存在病變,術(shù)后血壓控制要有效、抗凝要適當(dāng)。

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