COPD的病情評估

滿曉燕,楊海濤

(聊城市人民醫(yī)院 泰山醫(yī)學院聊城臨床學院,山東聊城 252000)

正確評價 COPD的嚴重程度對選擇治療措施、判斷藥物療效及患者預后至關重要。目前臨床常用的評估指標有生理學指標、功能性指標、臨床指標等。

1 生理學指標

1.1 肺功能 臨床常用時間肺活量(FEV)、深吸氣量(IC)、呼吸峰流速(PEFR)、呼氣中期最大流速(MMFR)、氣道阻力和彌散功能等肺功能指標來評價 COPD嚴重程度和治療效果。FEV1、用力肺活量(FVC)及 FEV1/FVC常用于通氣功能檢測。FEV1由于檢測結果穩(wěn)定,可重復性好,目前應用最為廣泛。FEV1/FVC對早期 COPD敏感,能首先確定是否存在氣流受限。臨床上應用 FEV1占預計值百分比作為氣流受限嚴重程度的判斷指標。因此,FEV1/FVC是 COPD的一項敏感指標,可檢出輕度氣流受限,FEV1占預計值百分比是中、重度氣流受限的良好指標,此外還應考慮臨床癥狀及合并癥的程度。

FEV1亦有一定局限性,其與 COPD的部分臨床指標(如呼吸困難、生活質量)及預后指標(如病死率)等無顯著相關性;部分COPD患者應用支氣管擴張劑后癥狀明顯改善,但FEV1無顯著改善。

1.2 氣體交換和血流動力學 COPD患者出現(xiàn)呼吸衰竭,特別是在低氧血癥的基礎上出現(xiàn)高碳酸血癥,是預后不良的表現(xiàn)。目前常采用檢測基礎血氣及動態(tài)觀察血氣分析和肺泡動脈氧分壓差評估病情。

2 功能性指標

2.1 呼吸困難評價 評價呼吸困難的程度對了解疾病的嚴重程度和評價療效有重要意義。目前國際主要采用呼吸困難評分量表、基礎呼吸困難指數(BDI)和短暫呼吸困難指數(TDI)、Borg評分表等。部分特異性量表亦用于臨床,常用的有肺功能狀態(tài)和呼吸困難問卷(PFSDQ)、呼吸障礙問卷(BPQ)、Cincinnati呼吸困難問卷(UCDQ)。

采用呼吸困難評價工具時要注意除呼吸系統(tǒng)疾病對呼吸困難的影響外,下肢功能、心臟功能和下肢供血亦有影響。采用定量的方法評價呼吸困難程度時,需考慮患者的焦慮和抑郁狀態(tài)對評價結果的影響。

2.2 運動能力評價 主要采用 6MWT(6min步行試驗)。COPD患者 6MWT平均為 371m(119～705m)。COPD患者的肌肉無力及其常見合并癥(如關節(jié)炎、心力衰竭)等是影響 6MWT結果的重要因素。

3 生活質量評估

用于評價患者總體生活質量的為總體量表,評價與某疾病相關的特異生活質量的為疾病特異性量表。用于COPD患者測量的總體性量表主要有健康狀況問卷(GHQ)、疾病影響程度測定量表(SIP)、健康質量指數(QWB)等。常用COPD相關的特異性量表有慢性呼吸系統(tǒng)疾病問卷(CRQ)、圣喬治呼吸疾病問卷(SGRQ)、肺功能狀態(tài)量表(PFSS)等。

4 臨床指標

4.1 重大臨床事件

4.1.1 COPD急性加重(AECOPD) COPD患者 1 a內平均出現(xiàn) 1～3次 AECOPD,可致病死率增高,急性加重緩解后患者的健康狀況有明顯下降。美國呼吸病協(xié)會/歐洲呼吸病協(xié)會(ATS/ERS)根據 AECOPD發(fā)作與預后的臨床關系將COPD嚴重程度分為:一級為在家治療,二級需要住院治療,三級為出現(xiàn)呼吸衰竭。

4.1.2 并發(fā)癥 COPD嚴重程度與下列疾病的患病率和住院病死率相關:肺炎、充血性心力衰竭、缺血性心臟病、胸部惡性腫瘤及呼吸衰竭。高碳酸血癥、臥床、運動受限、肺動脈高壓以及COPD急性加重的頻率和嚴重程度都能在某種程度上獨立預測 COPD的病死率。近年來有學者提出 COPD患者其他臟器的系統(tǒng)性炎癥是由肺部產生的物質或細胞介質引起的觀點。COPD慢性全身性炎癥可使預后更差,肺功能下降更快。

4.1.3 病死率 可評價患者的全疾病病死率或者 COPD疾病特異性病死率,全疾病病死率更為可靠。

4.2 X線及 CT檢查 COPD晚期的典型 X線改變?yōu)檫^度充氣、橫隔扁平、肋間隙增寬、肺大皰和肺動脈高壓征象等,可用于評價AECOPD患者或排除合并癥(如肺炎、充血性心力衰竭)。胸部 CT檢查能定量顯示早期肺氣腫并準確分級,可早于肺通氣功能檢查發(fā)現(xiàn)肺解剖結構異常,CT評分與COPD患者肺通氣容量相關性很好,定量CT檢查目前常用于肺減容手術的評價。

4.3 營養(yǎng)狀況 COPD患者趨向于分解代謝狀態(tài),多數營養(yǎng)不良,尤其是COPD晚期患者。許多研究已經證實,低體塊指數(BMI)對COPD病死率是一個有意義的預測值。體質量增加,即無脂肪體質量增加,可減少低 BMI患者的死亡危險。BMI＜21 kg/m2與COPD病死率增加相關。

4.4 BODE指數 是 Celli等提出的COPD病情和預后評估的新的指標體系。即 BMI、氣流阻塞程度(O)、呼吸困難(D)、運動能力(E),簡稱 BODE指數,可綜合判斷和預測病情和病死率,BODE積分越高,病死率越高。BODE較 FEV1與 COPD患者預后的相關性更強,可評價 COPD的病情,預測死亡的危險度。有學者綜合近期的研究成果,認為BODE指數不僅可用來評估疾病的嚴重程度和急性發(fā)作后的疾病進展,亦適用于預測住院和死亡危險及評估藥物或非藥物的干預效果。

5 生物學指標

外周血、呼出氣體、痰液及支氣管肺泡灌洗液等有關生物學指標目前尚不能用來診斷 COPD,但部分指標的變化與COPD病理改變一致。與 COPD發(fā)生、發(fā)展有關的指標包括炎性細胞(中性粒細胞、巨噬細胞、淋巴細胞、嗜酸性細胞、上皮細胞、樹突細胞等)、炎性介質(脂質類介質、活性氧類、一氧化氮、肽類介質、趨化因子、生長因子、蛋白酶等)、細胞因子等。

綜上所述,肺功能仍然是診斷 COPD的金標準,診治過程中,可根據以下指標評估病情:①肺功能檢查及臨床表現(xiàn)判定嚴重程度;②6MWT判斷運動能力及合并癥;③呼吸困難評分及生活質量;④合并癥(營養(yǎng)不良、糖尿病、冠心病、右心功能情況)發(fā)生情況;⑤病情急性加重的頻率和嚴重度,是否需行機械通氣等;⑥肺容積、IC/TLC,動脈血氣指標、胸部X線或 CT檢查;⑦生物學指標。