經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管常見并發(fā)癥的發(fā)生原因及對(duì)策

鐘紅玲,謝先會(huì),茍曉燕

(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院門診部,重慶,400038)

作者對(duì)2007年1月～2009年5月105例重癥患者應(yīng)用外周中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置管行輸液治療并發(fā)癥的發(fā)生原因及預(yù)防處理對(duì)策進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

本組105例,其中男64例,女41例,年齡21～78歲,平均50歲。其中各種原因致呼吸衰竭45例,重癥胰腺炎39例,高血壓腦出血致昏迷16例,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒5例。

采用德國(guó)貝朗PICC導(dǎo)管,導(dǎo)管型號(hào)為0.8×1.4 mm/18 g,長(zhǎng)45 cm。

穿刺部位:貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈。

置管方法:患者取仰臥位,穿刺手臂外展90°,用軟尺測(cè)量穿刺部位至胸骨上窩的長(zhǎng)度,選擇合適部位進(jìn)行靜脈穿刺。以貴要靜脈為例,在肘窩正中下2 cm處進(jìn)行穿刺,見回血后停止進(jìn)針,松止血帶,撤出針芯,將硅膠管沿穿刺針頭向前推進(jìn),進(jìn)到1/2時(shí)撤外導(dǎo)管,推進(jìn)至所需長(zhǎng)度,撤出導(dǎo)絲,同時(shí)緩慢推注稀釋鹽水肝素液,上好肝素帽,將硅膠導(dǎo)管留置在靜脈中;局部消毒后用透明敷貼小紗布固定;X線攝片確定中心靜脈導(dǎo)管的位置正確后,將輸液裝置與硅膠導(dǎo)管尾端相連接,即可輸入藥物。注明穿刺日期、時(shí)間、部位及導(dǎo)管長(zhǎng)度。用小紗布?jí)浩却┐厅c(diǎn)20 min以上。

2 結(jié) 果

本組85例成功置管,成功率為80.9%。其中貴要靜脈61例,肘正中靜脈 15例,頭靜脈9例;留置時(shí)間3～30 d,平均11 d;發(fā)生并發(fā)癥23例,發(fā)生率為27.05%。其中導(dǎo)管阻塞5例(5.88%),靜脈炎8例(9.41%),藥物外漏4例(4.70%),導(dǎo)管脫出4例(4.70%),穿刺點(diǎn)局部感染2例(2.35%)。

3 常見并發(fā)癥的發(fā)生原因及對(duì)策

3.1 靜脈炎

本組有8例發(fā)生靜脈炎,主要癥狀為沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線,局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛。靜脈炎的發(fā)生原因可能為:①由于導(dǎo)管對(duì)血管壁的摩擦、撞擊作用,造成血管的痙攣和血管內(nèi)膜的損傷,激惹靜脈壁發(fā)生的靜脈炎癥反應(yīng)[1];②導(dǎo)管的型號(hào)與血管的管徑不相適應(yīng);③輸入刺激性較大的藥物,容易引起靜脈炎;④還有報(bào)道表明靜脈炎還可能與患者的特殊體質(zhì)及導(dǎo)管材料有關(guān)[2]。本組出現(xiàn)靜脈炎的8例患者均為行靜脈TPN的患者,與輸入刺激性大的藥物關(guān)系密切。對(duì)策:①輸入刺激性大的藥物需稀釋濃度,或與無(wú)刺激或刺激小的藥物交替輸入;②輸液完畢,應(yīng)立即用生理鹽水用脈沖式方法沖凈管道,防止藥物長(zhǎng)時(shí)間殘留刺激血管壁;③出現(xiàn)靜脈炎,應(yīng)立即停止在此部位輸液,并將患肢抬高、制動(dòng),局部用50%硫酸鎂溶液濕敷(早期冷敷,晚期熱敷)2次/d,20 min/次。嚴(yán)重的也可以采用超短波理療,1次/d,15～20 min/次。本組病例經(jīng)上述方法處理1～7 d后均有明顯好轉(zhuǎn)。

3.2 藥液外滲

本組有4例出現(xiàn)藥液外滲,可能原因?yàn)?①由于反復(fù)穿刺損傷了血管壁,血管壁破損造成的滲漏;②由于血管壁比較脆,患者躁動(dòng),導(dǎo)管損傷血管壁,造成滲漏;③穿刺時(shí)用力過猛或反復(fù)穿刺導(dǎo)致穿刺口擴(kuò)張,藥液外滲。對(duì)策:①嚴(yán)密觀察早期滲漏,本組其中1例經(jīng)頭靜脈穿刺患者雖有靜脈回血,但穿刺口有明顯液體滲漏,所以在觀察靜脈回血的同時(shí),還需觀察對(duì)側(cè)肢體粗細(xì)是否對(duì)稱,早期發(fā)現(xiàn)滲漏,可以運(yùn)用量尺測(cè)量?jī)蓚?cè)肢體來(lái)判定;②出現(xiàn)藥液外滲后,要立即停止輸液,局部做硫酸鎂濕敷,抬高肢體制動(dòng),必要時(shí)做理療。

3.3 導(dǎo)管阻塞的觀察

本組有5例置管7～10 d因?qū)Ч茏枞?被迫拔除。導(dǎo)管阻塞原因:①輸入營(yíng)養(yǎng)液體、全血、白蛋白等一些粘稠度較高的藥物,管壁上附著大量膠體液、晶體液;②長(zhǎng)時(shí)間輸入一些速度較慢的藥物如降壓藥等導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)凝血而堵塞;③液體輸完未及時(shí)用稀釋好的肝素鈉封閉導(dǎo)管或未達(dá)到良好的封管效果;④管道打折沒能及時(shí)處理,回血凝固引起導(dǎo)管阻塞;⑤患者凝血機(jī)制異常。對(duì)策:①在PICC通道上輸入粘稠度高的藥物,如輸入人血白蛋白,全血等要在輸入前后用生理鹽水沖管;②若因病情需要,用輸液泵滴入特殊藥物,輸液量小于20 mL/h,應(yīng)運(yùn)用三通在此通道上同時(shí)輸入普通的液體;③液體輸注完畢要及時(shí)更換液體,有效避免管道的阻塞;④若發(fā)現(xiàn)液體不暢,可用125 U/mL的肝素鈉5 mL注入導(dǎo)管5 min后反復(fù)回抽,看是否有回血,或采用尿激酶溶栓方法處理;⑤注意觀察導(dǎo)管情況,防止打折導(dǎo)致凝血阻塞管道;⑥若管道阻塞無(wú)法再用,應(yīng)及早拔出導(dǎo)管,局部壓迫10～20 min止血,并用無(wú)菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)防止感染。

3.4 導(dǎo)管脫出

本組有4例由于患者昏迷躁動(dòng)以及多汗造成固定敷貼濕潤(rùn)而脫出。對(duì)策:①呈S型固定PICC管道,不容易脫出,勿呈直線固定,以減輕導(dǎo)管的張力;②如患者出汗較多,應(yīng)隨時(shí)更換敷貼,保持穿刺點(diǎn)和敷貼清潔干燥;③導(dǎo)管的脫出若為不完全性脫出,不易觀察,因此穿刺前需測(cè)量好長(zhǎng)度,記錄導(dǎo)管留在血管外的刻度,以便隨時(shí)觀察導(dǎo)管是否脫出,正確分析導(dǎo)管的位置;④如導(dǎo)管部分脫出,但靜脈回血很好,說明導(dǎo)管仍在靜脈里,但未到上腔靜脈,不能輸注一些刺激性較大的藥物如化療藥物、胃腸外營(yíng)養(yǎng)高濃度的營(yíng)養(yǎng)液體、濃度較高的升壓及降壓藥物等;⑤導(dǎo)管脫出時(shí)注意用紗布?jí)浩却┐厅c(diǎn)止血,防止出現(xiàn)局部的血腫。

3.5 感染

導(dǎo)管相關(guān)性感染(CRI)是中心靜脈導(dǎo)管插管后常見并發(fā)癥,與導(dǎo)管類型、位置、留置時(shí)間及護(hù)理質(zhì)量有關(guān),是導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)感染的主要原因之一[3-5],因此需引起足夠的重視。局部感染表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)發(fā)紅、腫脹、溫?zé)?、觸痛及分泌物流出,本組有2例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)局部感染,未出現(xiàn)全身感染。導(dǎo)致感染的原因很多:①導(dǎo)管穿刺及護(hù)理過程中清潔或無(wú)菌條件不足,導(dǎo)管及導(dǎo)管周圍皮膚被污染;②病原微生物可來(lái)源于營(yíng)養(yǎng)液及配置過程中的污染,通過輸液管道、穿刺處皮膚或沿導(dǎo)管竇道、裂隙感染等[6];③穿刺點(diǎn)覆蓋與固定的敷料選擇與敷料更換時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致細(xì)菌生長(zhǎng)。有研究發(fā)現(xiàn),透明敷料比棉質(zhì)敷料更易增加中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染(CVCRI)的危險(xiǎn)性,因此建議使用棉質(zhì)敷料[7];④有報(bào)道,引起感染的主要因素是局部穿刺口及中心靜脈管道的污染,細(xì)菌主要來(lái)自皮膚、導(dǎo)管接頭、肝素帽等,尤其是肝素帽為一重要感染來(lái)源[8-9];⑤患者 抵抗力差,也是發(fā)生感染的原因。對(duì)策:①PICC置管操作時(shí)需嚴(yán)格無(wú)菌,盡量在消毒治療室進(jìn)行,操作者穿隔離衣,戴無(wú)菌手套,鋪無(wú)菌洞巾,穿刺部位采用碘伏與酒精消毒3次以上,消毒范圍10～20 cm;②操作盡量一次性成功,防止反復(fù)穿刺增加污染機(jī)會(huì),導(dǎo)致細(xì)菌逆行感染;③配置營(yíng)養(yǎng)液及其他藥物嚴(yán)格無(wú)菌,最好采用中心無(wú)菌配液室進(jìn)行;④每日更換敷貼,如有污染、卷邊、移位應(yīng)立即更換,碘伏消毒穿刺點(diǎn)3次以上,注意觀察穿刺點(diǎn)周圍是否發(fā)生感染,有無(wú)紅腫及膿性滲出液;⑤重視肝素帽與封管空針的消毒,防止由于封管導(dǎo)致細(xì)菌入侵;⑥如已發(fā)生感染應(yīng)報(bào)告醫(yī)生,拔出導(dǎo)管后,應(yīng)用無(wú)菌剪刀剪下導(dǎo)管前0.5～1 cm作細(xì)菌培養(yǎng),局部涂擦百多邦,適當(dāng)應(yīng)用抗生素全身抗感染。

3.6 其他并發(fā)癥

PICC的并發(fā)癥還有導(dǎo)管異位、心率失常、靜脈血栓、導(dǎo)管斷裂等[10-11],本組病例未發(fā)生,對(duì)這些臨床上較為少見的并發(fā)癥仍需要做好預(yù)防與護(hù)理,如對(duì)血管變異的患者穿刺時(shí),避免強(qiáng)行送管,置管后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行X線后前位檢查,確認(rèn)導(dǎo)管頭端的位置[12]。在發(fā)生導(dǎo)管阻塞的時(shí)候,嚴(yán)禁用抽好的肝素鈉空針強(qiáng)行對(duì)導(dǎo)管靜推,此時(shí)在導(dǎo)管內(nèi)積聚的血液凝塊會(huì)直接進(jìn)入血液循環(huán),發(fā)生靜脈血栓,如發(fā)現(xiàn)不及時(shí),處理不當(dāng)可導(dǎo)致肺栓塞、腦栓塞,危及患者生命。

3.7 實(shí)施健康宣教

由于施行PICC患者多為病情較重需要長(zhǎng)期治療者,患者對(duì)PICC的認(rèn)知與應(yīng)對(duì)對(duì)提高PICC的穿刺成功率與減少并發(fā)癥有不可忽視的作用。PICC實(shí)施前向患者介紹PICC的品種、優(yōu)點(diǎn)、并發(fā)癥以及患者如何配合等,使患者認(rèn)識(shí)到PICC是一種簡(jiǎn)便、安全、快捷的操作方法,取得患者及家屬同意并簽訂知情同意書。置管時(shí)關(guān)心安慰患者,放松肢體,以達(dá)到最佳的配合程度。置管后鼓勵(lì)患者樹立信心,囑咐患者保持穿刺部位清潔干燥,避免過度活動(dòng),學(xué)會(huì)自我觀察,如發(fā)現(xiàn)肢體腫脹或者輸液過程中局部肢體疼痛及時(shí)告之護(hù)士等,并為患者發(fā)放書面資料,讓患者和家屬掌握置管后的相關(guān)知識(shí)和注意事項(xiàng)。

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