陳寶義教授對小兒病毒性心肌炎的中醫(yī)理論認識和辨治經(jīng)驗*

賀愛燕 胡思源 劉 虹 魏劍平 天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院(天津 300193)

陳寶義教授自 1974年開始從事小兒病毒性心肌炎的研究,積累了豐富的實踐經(jīng)驗。筆者茲將其運用中醫(yī)藥治療小兒病毒性心肌炎的理論認識和辨治經(jīng)驗介紹如下,供同道借鑒。

1 心肌炎隸屬中醫(yī)外感熱病范疇 病毒性心肌炎屬于中醫(yī)外感熱病范疇。其病名雖然不見于祖國醫(yī)學,但是它作為一個危害人類健康的疾病,在人們尚未認識它以前實際上早已存在了。通過檢索中醫(yī)經(jīng)典文獻,不難發(fā)現(xiàn)一些與“心肌炎”頗相類似的記載。譬如,中醫(yī)學里所稱的“胸痹”、“心悸”、“怔忡”、“虛勞”,都可能包含了心肌炎在內?！秲冉?jīng)》中記載的“復感于邪,內舍于心”,“邪在于心則病心痛......時眩仆”,指明了外感病可以繼發(fā)心臟疾患,并描述了心痛、眩暈、昏厥等臨床表現(xiàn)。

多數(shù)病毒性心肌炎發(fā)病前均有感染史,其病既可以發(fā)生在感染的急性期,也可以發(fā)生在感染的恢復期。中醫(yī)學專門討論外感熱病的《傷寒論》和《溫病條辨》等代表著作中也不難窺見一斑,其中不僅對有關病狀描述得頗為詳盡,而且書中記載的一些治療原則和方藥,時至今日仍然在心肌炎的臨床治療中得到廣泛應用。

《傷寒論》中,由于失治或誤治導致的氣虛津傷、內外俱虛、陰陽俱虛的例證是很多的。其主要臨床表現(xiàn)如虛羸少氣,胸滿而痛,心動悸欲得按,頭眩煩躁,汗多惡寒,手足發(fā)涼,倦怠嗜臥,脈微細、遲、澀、結代等,都與心肌炎的主要表現(xiàn)相似。針對脈結代所反映的嚴重心律失常,提出“得此脈者,必難治”的預后判斷?！秱摗吩谥委熒纤岢囊鏆馍?、調和營衛(wèi)、溫陽復脈、陰陽兼顧等基本法則,和它所創(chuàng)立的桂枝新加湯、小建中湯、桂枝甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、苓桂術甘湯、炙甘草湯、麻黃附子細辛湯、當歸四逆湯、竹葉石膏湯等眾多名方,迄今不僅在臨床廣泛應用,而且在保護心肌損傷、改善心功能及抗心律失常等方面的藥理作用也不斷為臨床和實驗所證實。

臨床所見的病毒感染性疾病,大多屬于“溫病”或“瘟疫”的范疇。溫熱疫毒之邪極易化熱化火,因之也決定了易傷氣津、易損陰液、易于傷心的致病特點。歸納其在疾病不同階段的眾多臨床表現(xiàn),與西醫(yī)學之心肌炎更是多有類似,如精神困倦,低熱不退或小有勞身即熱,食不甘,心煩不寐,心中震震,心中大動,甚則心中痛,肢厥,手足逆冷,汗大出,微喘或喘喝時時欲脫,舌紅絳少苔或舌淡,脈氣虛弱、散大、芤、虛大而芤、沉弱無力、細促、弦細芤遲、結代或脈來兩至等,這些臨床表現(xiàn)以及對脈象的細微觀察,無疑反映了心肌損傷、心功代償不全和嚴重心律失常等心肌炎的主要指征。溫病學在治療上針對溫邪外感、毒熱傷心和易損陰液的病理特點,力倡辛涼疏解、清熱保津、益氣養(yǎng)陰、護陰和陽為主。其代表方劑如加味銀翹散、白虎加人參湯、生脈散、增液湯、復脈湯、救逆湯、三甲復脈湯、大定風珠等,也是目前治療心肌炎的常用方劑。這些見之于中醫(yī)學的理論認識和歷代醫(yī)家積累的臨床經(jīng)驗,對我們現(xiàn)在開拓和研究病毒性心肌炎的治療途徑,仍然不乏有益的指導和啟迪。

2 心肌炎病因病理的基本特點 應用中醫(yī)藥辨證治療病毒性心肌炎是目前臨床治療的主流,必須從中醫(yī)理論體系正確認識其病因病理特點,明了其臨床治療的立法依據(jù),使得臨床治療時遣方用藥合理有據(jù),力求減少盲目性,提高臨床療效和科研水平。

病毒性心肌炎的病因病理特點有三:溫熱疫毒感染是致病之因。中醫(yī)學認為病毒性心肌炎起始應屬于溫病范疇,其發(fā)病是由于溫熱疫毒之邪內侵,毒熱傷心所致。盡管感染疫毒之初可因季節(jié)、環(huán)境、患者體質的不同而可能出現(xiàn)偏熱或偏濕的差異,但是疫毒內侵易于化熱化火的特征則始終如一。由于心肌炎的病程通常較長,可長達數(shù)月甚至數(shù)年,其間發(fā)生的反復感染以至邪戀正虛,更是導致心肌炎遷延不愈的重要因素。

2.1 氣陰損傷是貫穿始終的病理特點 “熱傷氣”、“熱傷陰”,是溫熱性疾病的基本特征。所謂“壯火食氣”,“壯火之氣衰”,在心肌炎的全過程由于邪熱銷爍氣津,耗傷陰液,心肺之氣陰損傷,以至血運無力,變生諸證。臨床上半數(shù)以上的心肌炎患兒來診時感染期已過,部分患兒可有毒熱留戀未盡,仍然以氣陰損傷為主,臨床見證雖然或有不同,但在治療上均須顧及已傷之氣陰,這也是溫病學在治則上的不易之法。

2.2 心脈瘀阻是其病理變化的基本轉歸 中醫(yī)學認為“心主血脈”,通過心臟的收縮調控從而推動血流營周全身。這個收縮調控功能就是心功能?！靶闹餮}”是依靠“氣帥血行”來實現(xiàn)的,具體地說是以心氣為主,肺氣為輔(肺朝百脈)共同完成的。所以中醫(yī)學認為“宗氣”積于胸中而行血脈,宗氣的任何變動都可能導致心主血脈的泵血功能下降。《內經(jīng)》曾有“宗氣不行,血為之”“虛里大動,宗氣泄也”的論述。“宗氣”就是心功能的具體體現(xiàn)。在心肌炎的全過程中,無論是熱毒傷及心之氣、血、陰、陽,最終的影響都會表現(xiàn)為宗氣不足,血運無力,心脈瘀阻。從而出現(xiàn)胸悶憋氣,心區(qū)刺痛,心中動悸不寧,脈結代和心臟擴大等血瘀心脈的表現(xiàn)。

3 心肌炎常用治療方法 氣陰損傷、心脈瘀阻基本上反映了心肌炎病理改變的主要特點 氣陰損傷是本,心脈瘀阻為標,“本虛標實”概括了心肌炎的基本特征,也是臨床應用益氣養(yǎng)陰、活血化瘀的立法依據(jù)。心肌炎的常用治法及臨床應用心肌炎因病程不同而區(qū)分為急性、遷延性、慢性心肌炎,因病情不同而區(qū)分為輕型和重型心肌炎,因階段不同而區(qū)分為急性期、恢復期和后遺癥,其癥狀表現(xiàn)和體征差異更是各具特點(心肌酶異常、心肌損傷、多種形式的心律失常、心臟擴大、心力衰竭、心包炎、心源性休克)。這些特點決定了心肌炎臨床治療立法選方的多樣性和復雜性。但臨床上我們經(jīng)常見到的心肌炎仍然以急性、遷延性、恢復期及后遺癥居多,而且輕型多于重型。因此,在治療上我們要善于執(zhí)簡馭繁、知常達變,從而收到事半功倍之效。疫毒傷心、氣陰虛損和心脈瘀阻既是心肌炎病因病理的基本特點,也是整個病程中出現(xiàn)幾率最高的常見的三個證型。因此,清熱解毒、益氣養(yǎng)陰、活血化瘀是臨床治療最基本的三個常用治療方法。

3.1 清熱解毒法 適用于疫毒留戀不解,內侵傷心的急性期,或因反復感染導致病情遷延者。臨床常見低熱不退或反復發(fā)熱,常伴有咽痛、咳嗽、皮疹、肌痛、乏力、氣短、心悸,舌紅苔薄黃,脈滑數(shù)或細數(shù)無力。檢查可見心音低鈍,安靜時心率快,心電圖可見竇性心動過速、ST-T改變、早搏頻發(fā)、Ⅰ°或Ⅱ°房室傳導阻滯,心肌酶異常。病程多在1個月以內,一般不超過3個月。若病情遷延而伴有反復感染者可超過3個月。該法的治療目的在于肅清余邪或控制反復感染,以期減輕對心肌的損害。在遣方用藥時要適當配伍養(yǎng)陰益氣和涼血化瘀之品。陳氏經(jīng)驗方清心解毒湯(銀花、連翹、野菊花、大青葉、梔子、生地、玄參、赤芍、黃連、黃芪、甘草)為其代表方劑。

3.2 益氣養(yǎng)陰法 適用于以心氣心陰虛損為主要表現(xiàn)的心肌炎急性期或恢復期。臨床常見面色蒼白,倦怠乏力,胸悶氣短,心悸多汗,食欲不振,或有煩躁,舌紅少苔,脈虛數(shù)或結代。檢查可見心音低鈍,心動過速,心電圖以各種心動過速、頻發(fā)早搏或聯(lián)律、ST-T改變?yōu)橹?或有房室傳導阻滯。病程多數(shù)在3至6月之間,部分病兒由于病情遷延其病程可在6個月以上。治療上,自當重在補益心氣、養(yǎng)陰復脈。此時由于“宗氣不行,血為之澀”心搏無力,血運滯澀,亟須配伍活血化瘀之品以達到強心復脈的目的。臨床常用方藥為陳氏經(jīng)驗方養(yǎng)心復脈飲(黃芪、沙參、麥冬、五味子、玉竹、黃連、丹參、赤芍、桂枝、炙甘草)和院制劑心復康合劑(炙甘草、玉竹、五味子、山楂、大青葉、丹參、降香)。

3.3 化瘀通脈法 適用于以心脈瘀阻、陰血虧虛為主要病機的心肌炎各期和后遺癥。臨床常見面色蒼白或黯滯,口周青黯,胸悶憋氣,心前區(qū)不適或疼痛,心悸乏力,舌紫黯或有瘀斑,脈弦細或結代。檢查可見心音低鈍,心律不齊,心界擴大,心電圖以 ST-T改變、頻發(fā)早搏或聯(lián)律、重度房室傳導阻滯及或竇房阻滯,X線示心影擴大,超聲心動圖可見心腔擴大。病程多數(shù)在6個月以上,常為遷延型心肌炎,或為慢性階段,或為后遺癥,有明顯心臟擴大或心律失常者病情多數(shù)較重?；钛鰧τ诟纳菩募」┭?提高心臟泵血功能,使擴大的心臟回縮,都有較好的療效。對于重度心律失常,化瘀通脈法也顯示了一定的治療作用。臨床常用陳氏經(jīng)驗方通脈逐瘀湯(黃芪、丹參、赤芍、當歸、桂枝、生地、枳殼、柴胡、栝樓、降香、甘草)和院制劑通脈合劑(姜黃、三七、當歸、赤芍、山楂、降香)。

4 心肌炎常見變證的治療原則及方藥應用 心肌炎的臨床表現(xiàn)輕重懸殊,個體差異明顯,導致臨床證候變化多端。在正確把握清熱解毒、益氣養(yǎng)陰和化瘀通脈三個基本治則的基礎上,還要依據(jù)變證的不同特點,立法選方,隨證治療。

4.1 理氣化痰、寬胸宣痹 部分心肌炎患兒常有比較明顯的“喘大氣”癥狀,或面色黃白,或胸悶氣短,或胸部刺痛,舌黯苔膩,脈見弦滑,多由于心脈阻滯,肺氣不宣,宗氣運行不利,氣郁生痰,內阻心肺,致成痰氣互結胸痹不宣。臨床常用陳氏經(jīng)驗方舒心通脈飲(蘇葉、厚樸、栝樓、半夏、茯苓、陳皮、降香、丹參、川芎、甘草)治療,亦可依照半夏厚樸湯、瓜蔞薤白半夏湯化裁。臨床之際可適當配伍柴胡、砂仁、薤白、沉香等理氣之品,胸痛明顯或脈律慢而不整可配伍桂枝、太子參溫陽益氣復脈。

4.2 益氣復脈、育陰潛陽 安靜下心率加快是心肌炎常見而重要的體征,因此快速性心律失常在心肌炎的臨床上多所易見?？杀憩F(xiàn)為室性早搏頻發(fā)或聯(lián)律,竇性心動過速,陣發(fā)性室上性心動過速,房性早搏頻發(fā)、心房撲動或紊亂性房性心動過速等,其主要原因多由于心之氣陰損傷、心火亢動所致。臨床常用陳氏經(jīng)驗方益氣生脈飲(太子參、麥冬、五味子、生地、白芍、桂枝、丹參、黃連、炙鱉甲、甘草)或加味復脈湯(炙鱉甲、生牡蠣、紫石英、生地、玄參、麥冬、丹參、白芍、桂枝、苦參、甘草)。臨床應用要注意協(xié)調心陽與心陰、心陽與腎陰之間的平衡,所謂“心火之下,腎水承之,亢則害,承制”,腎陰虧損是導致心陽亢動失其制約從而引發(fā)心律失常的重要病理基礎。相關臟器彼此影響,相互關系失其和諧,常常是重癥階段導致病情復雜,纏綿難愈的重要原因。

4.3 益氣養(yǎng)血、溫陽復脈 病程遷延或病情急重,心氣暴損或心血久耗,以致心陽不振,心脈瘀阻,每易出現(xiàn)慢律性心律失常。臨床之際多表現(xiàn)為竇性心動過緩、竇房阻滯、竇性停搏、重度房室傳導阻滯,嚴重時可表現(xiàn)為心力衰竭或心源性休克,頻現(xiàn)心陽暴脫的危急重證。臨床常用加味歸脾湯(炙黃芪、太子參、茯苓、白術、丹參、當歸、川芎、降香、桂枝、淫羊藿、甘草)或陳氏經(jīng)驗方溫陽復脈飲(炙黃芪、太子參、丹參、生地、白芍、桂枝、淫羊藿、細辛、制附子、麻黃、甘草 ),病勢急者,還可用參附龍牡救逆湯(西洋參、麥冬、五味子、山萸肉、白芍、制附子、丹參、生龍牡、甘草)中西醫(yī)結合救治。溫陽復脈法辨證要點在于心陽衰弱,脈律緩慢遲澀,部分病兒常需較長時間的治療調整方能獲效。因此,處方用藥時要協(xié)調好陰陽之間的關系,加麥冬、玉竹、山萸肉、枸杞等品,意在“補陰以配陽”,亦可免其化燥。