PROLENE線連續(xù)縫合法延期閉合小腿張力性切口的對照研究Δ

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨一科(南昌330006)楊 東 舒 勇 曹 凱 韓智敏 張志宏

2005年1月～ 2009年2月,我們對 60例小腿與踝關(guān)節(jié)張力性切口患者隨機分為兩組:試驗組進行 CISP+MRSI延期閉合,對照組進行M RSI一期閉合。發(fā)現(xiàn)試驗組有更高的愈合率與較少的并發(fā)癥。

資料與方法

1 一般資料 所有病例均符合以下條件:①年齡在18～60歲,無嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾病。②傷肢曾有中重度腫脹,即使術(shù)前腫脹大部分消退。③根據(jù)AO關(guān)于軟組織的評級系統(tǒng)(Tscherne法)分級,均為 2級、3級。試驗組:男 21例,女 9例;車禍傷 19例,墜落傷 7例,摔傷 4例;年齡 19～ 58歲,平均 35.3歲;脛腓骨骨折 20例,Pilon骨折 7例,脛腓骨陳舊性骨折 1例,三踝骨折并脫位 2例;Tscherne法分級,2級 23例、3級 7例。手術(shù)時機選在腫脹基本消退階段,除1例脛腓骨陳舊性骨折患者傷后 50d入院外,大部分患者在傷后 10～ 15d手術(shù),平均 12.5d。 對照組:男 18例,女 12例;車禍傷17例、墜落傷 8例、摔傷 5例;年齡18～ 60歲 ,平均37.6歲;脛腓骨骨折22例,Pilon骨折5例,三踝骨折3例。 Tscherne法分級,2級 24例、3級6例。手術(shù)時機選在腫脹基本消退階段,大部分患者在傷后 10～ 15d手術(shù),平均 11.9d。

2 手術(shù)方法

2.1 試驗組:①手術(shù)安裝內(nèi)置物后,深筋膜敞開,常規(guī)放置深部引流管和皮下引流條進行引流積血。自切口兩端向中央逐漸間斷縫合切口,輔助行M RSI[1],對切口張力高的部分給與延期閉合(CISP)。②CISP:PROLENE線連續(xù)縫合固定切口皮膚(頭側(cè)打結(jié)固定),對高張力切口,在維持切口適度張力的情況下,敞開部分切口進行減張,線尾不打結(jié),留在皮膚外,僅用無菌膠布臨時固定。如切口下有骨或內(nèi)置物外露,可用周圍肌肉與筋膜、皮下組織疏松覆蓋。③切口敞開處凡士林紗布與無菌厚敷料覆蓋,疏松包扎。

2.2 對照組:手術(shù)安裝內(nèi)置物后,深筋膜敞開,常規(guī)放置深部引流管和皮下引流條進行引流積血,間斷縫合切口。對張力高的部分切口,絲線直接拉攏縫合,切口周圍輔助行M RSI。切口無菌厚敷料覆蓋。

3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用β-七葉皂甙鈉和 /或甘露醇消腫,預(yù)防性使用抗生素 5～7d,抬高患肢,足部主動與被動活動促進靜脈回流,敷料滲濕及時更換。試驗組:如皮膚張力繼續(xù)升高,可通過放松縫線,進一步敞開減張切口,達(dá)到減張的目的。術(shù)后待皮膚張力開始降低時,于第 4、7、9、11d逐漸抽緊 PROLENE線,對切口進行收攏,直到切口完全靠攏愈合。一期縫合的部分切口術(shù)后 12～ 14d拆線,切口敞開部位 PROLENE線在切口靠攏閉合后 10～ 12d拆線。對照組:術(shù)后 3d內(nèi),每天換藥觀察切口血運情況,12～ 16d拆線。術(shù)后如局部皮膚有明顯缺血改變,則拆除部分縫合線,敞開局部切口,7～ 10d后重新縫合敞開切口,切口縫合后10～ 12d拆線。

結(jié) 果

1 試驗組 30例:27例切口直接愈合,正常愈合率為90%,敞開切口經(jīng)分次收緊PROLENE線,切口完全靠攏時間為4～11d,平均7.3d;切口敞開部位拆線時間為 15～ 21d,平均 17.8d;切口均甲級愈合,無一例出現(xiàn)皮膚壞死、骨外露、切口感染、筋膜室綜合征等并發(fā)癥。未按預(yù)期方案愈合3例(平均愈合23.0d),1例局部敞開后愈合,2例患者通過在殘余創(chuàng)面植皮愈合。1例脛腓骨下段骨折并內(nèi)側(cè)皮膚挫傷部分壞死患者,術(shù)后第1d換藥時發(fā)現(xiàn)在延期閉合切口上方的2針絲線縫合處皮膚呈灰暗色、張力較高,立即拆除局部縫線 3針,敞開局部切口后緩解,并與原敞開切口在術(shù)后 7d一同閉合,切口愈合良好,術(shù)后 19d拆線愈合,內(nèi)側(cè)外傷性壞死皮膚范圍無擴大,壞死痂皮被新生皮下組織所替代。延期植皮的2例患者,因小腿下段前外側(cè)局部皮膚術(shù)前存在壞死(3cm×5cm、3.5cm×4cm),清創(chuàng)后有皮膚缺損與骨外露,術(shù)中通過 CISP縫合,防止皮膚進一步回縮,利用周圍肌肉與筋膜覆蓋骨外露部位,仍有約3.5cm寬創(chuàng)口外露,術(shù)后逐漸收緊創(chuàng)口皮膚,由于小腿下段皮膚伸展性較差,最終在術(shù)后18d拆除縫合線時,仍有約1cm×3cm、1.5cm×2.5cm創(chuàng)口不能對合,通過點狀植皮覆蓋創(chuàng)面,術(shù)后25d創(chuàng)口愈合。

2 對照組30例:22例切口直接愈合(平均愈合時間14.4d),正常愈合率為73.3%。未按預(yù)期方案愈合8例(平均愈合時間 32.6d),占 26.7%,其中 5例術(shù)后腫脹明顯或切口明顯缺血表現(xiàn),重新敞開部分切口,二期縫合(3例)或植皮(2例因局部皮膚壞死);1例病例存在 3cm×3cm皮膚缺損,行隱神經(jīng)島狀皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋術(shù);1例脛腓骨骨折患者,術(shù)后 1d出現(xiàn)足部麻木、小腿張力明顯增高、疼痛劇烈等早期筋膜室綜合癥表現(xiàn),敞開切口減張后,癥狀緩解,術(shù)后8d改行CISP延期閉合,分次收攏,術(shù)后 18d閉合傷口,術(shù)后 30d傷口愈合;1例脛骨平臺骨折患者,術(shù)后 7d出現(xiàn)外側(cè)皮膚壞死、脂肪液化,鋼板外露,術(shù)后 62d行肌瓣轉(zhuǎn)移與植皮術(shù)才閉合創(chuàng)口,術(shù)后 76d創(chuàng)口愈合。

討 論

小腿和踝關(guān)節(jié)骨折脫位,常出現(xiàn)小腿和踝部嚴(yán)重腫脹、張力增高,創(chuàng)傷及手術(shù)后易發(fā)生皮膚壞死、骨外露、切口感染、骨髓炎等嚴(yán)重后果,常需長期換藥或皮瓣轉(zhuǎn)移、甚至需拆除內(nèi)固定才能控制感染。如何減少皮膚壞死發(fā)生率,促進傷口愈合,一直備受臨床關(guān)注。減張切口有利于改善局部血液循環(huán),降低氧自由基對皮瓣的損傷,促進張力較高的傷口愈合[1]。

為避免減張切口的二期游離植皮,減輕患者痛苦,國內(nèi)外學(xué)者嘗試應(yīng)用不同方法閉合創(chuàng)面。吳岳嵩[2]運用M RSI法達(dá)到同期閉合傷口的目的,但由于小腿和踝部骨骼位置淺表,缺少肌肉組織覆蓋,皮膚腫脹后延展性差,仍有許多病例一期直接縫合困難。Zorrilla等[3]采用類似系鞋帶縫合方法,隔日逐漸拉攏減張創(chuàng)口,愈合效果較好,但需要重復(fù)解結(jié)與打結(jié),并且絲線易引起縫線反應(yīng),收攏時容易引起皮膚切割。Taylor[4]與 Singh[5]等利用皮膚錨裝置,進行動態(tài)閉合減張切口,取得較好效果。我們運用 CISP對延期閉合張力性切口進行研究。

1 CISP延期閉合張力性切口的治療效果:在 30例試驗組中,90%的張力切口按照預(yù)期過程愈合;對照組僅為73.3%。由于病例數(shù)的原因,二者在統(tǒng)計學(xué)上未見顯著性差異,但可觀察到試驗組具有較好的愈合率與低并發(fā)癥率。試驗組有 3例未按預(yù)期過程愈合,1例由于減張切口范圍不足導(dǎo)致術(shù)后部分敞開,但未延長愈合時間;2例皮膚缺損病例雖未直接閉合、但通過PROLENE線縫合,縮小了約76%植皮面積。對照組有8例未按預(yù)期愈合的病例中,4例出現(xiàn)皮膚壞死、筋膜室綜合癥等并發(fā)癥,另外 4例需敞開減壓或皮瓣轉(zhuǎn)移,延長切口愈合時間、增加患者痛苦、導(dǎo)致再手術(shù)。

2 CISP逐次延期閉合切口的特點:①連續(xù)法縫合在縫合時不直接收攏皮膚,使切口部分敞開,利于引流,并維持在初期皮膚的適度張力,防止皮膚的回縮,皮膚張力分散在各個縫合處,能充分發(fā)揮皮膚的延展性。②通過 PROLENE線的收和放,調(diào)節(jié)切口的張力,達(dá)到減張的目的。如術(shù)后局部張力繼續(xù)增高,也可通過放松PROLENE線,進一步敞開切口進行減壓。如術(shù)后張力降低,則推擠皮膚,同時拉動 PROLENE線就能逐漸收攏切口。不需打結(jié)與再次縫合,線尾膠布固定于皮膚外即可,手術(shù)縫合快速,術(shù)后操作簡單。③術(shù)后創(chuàng)傷引起的小腿與踝關(guān)節(jié)皮膚張力增高將隨著腫脹消退逐漸降低,術(shù)后3～ 4d隨著張力的降低逐次閉合傷口,達(dá)到皮膚的直接愈合,避免了植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移,減少并發(fā)癥與醫(yī)療費用。④PROLENE線是聚丙烯合成的單纖維縫線,是線性羥基聚合物的立體異構(gòu)體,不受組織酶的影響,極輕微急性炎癥反應(yīng)。目前已被廣泛應(yīng)用于普外科、心血管外科、整形外科及眼科。該線具有較好的延展性、表面光滑、拖曳小、組織反應(yīng)極小的特點[6]。PROLENE線運用到張力性切口的縫合中,具有組織反應(yīng)極小,易于拉動,組織切割少等優(yōu)點。

3 小腿和踝部張力性切口閉合方法的選擇:在術(shù)中張力性切口閉合過程中,由于小腿遠(yuǎn)、近端和踝部皮膚延展性較差,如切口皮緣間隙在 1～ 1.5cm以內(nèi),可運用 MRSI法閉合切口,縮短張力性切口的愈合時間;如皮緣間隙在 1.5～ 3cm,可選用 CISP+MRSI法延期閉合切口,隨著張力逐漸下降,逐漸收攏皮膚,達(dá)到切口的直接愈合;如皮緣間隙大于 3cm,則需植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋,當(dāng)無一期轉(zhuǎn)移手術(shù)條件時,可先運用CISP逐漸縮小創(chuàng)面,二期覆蓋殘余創(chuàng)口。

4 在其他部位張力性切口的運用:我們已運用CISP+MRSI法延期閉合前臂張力性切口 15例,均到達(dá)直接愈合(平均愈合時間為17.2d)。由于前臂皮膚延展性較好,皮緣間隙達(dá)到6cm仍能運用此方法,達(dá)到直接愈合。運用CISP延期閉合大腿筋膜室綜合癥減張切口 1例,切口在減張第 9d后閉合,第 20d后愈合。

我們認(rèn)為,CISP在骨科張力性切口的延期閉合運用中有簡單、方便、并發(fā)癥少、費用低等優(yōu)點,是一種較好的張力性切口閉合方式。

[1]吳岳嵩,高建章,張春才,等.應(yīng)用網(wǎng)狀減張小切口一期縫合嚴(yán)重開放傷[J].中華創(chuàng)傷雜志,1992,8(1):16-18.

[2]Most D,Hoyt J,SibleyR K,et al.Parenchymal cytokine expression precedes clinically observed ischemia in dorsal flaps in the rat[J].Plast Reconstr Surg,1996,98(5):856-861.

[3]Zorrilla P,Marin A,Gamez L A,et al.Shoelace technique for gradual closure of fasciotomy wounds[J].J Trauma,2005,59(6):1515-1517.

[4]Taylor R C,Reitsma B J,Sarazin S,et al.Early results using a dynamic method for delayed primary closure of fasciotomy wounds[J].J Am Coll Surgeons,2003,197(5):872-878.

[5]Singh N,Bluman E,Starnes B,et al.Dynamic wound closure for decompressive leg fasciotomy wounds[J].Am Surg,2008,74(3):217-220.

[6]連凌云,岳樹強,周喜斌,等 Prolene(普理靈)線在食管與胃腸吻合中的應(yīng)用 [J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2004,33(12):1148-1149.